Возникновение деформаций бедра имеет в основе различные причины. Часть деформаций происходит от изменений в области тазобедренного сустава и шейки бедра. Деформации в области метафиза и диафиза бедра могут быть врожденными, рахитическими, воспалительными, могут быть связаны с травмой и различными опухолями.
Рахитические деформации бедра
Характерной особенностью патологического процесса в раннем периоде рахита является образование остеоидной ткани, которая не подвергается своевременному окостенению.
В конце заболевания, когда процесс окостенения еще полностью не восстановлен, тракция мышц, особенно приводящих, и преждевременная нагрузка на ноги вызывают характерное для рахита искривление бедер - О-образное бедро (femur varum). Чаще бывает двусторонняя деформация бедра.
Симптомы . Обычно деформация захватывает все бедро и голень.
Вследствие дугообразной деформации бедра и изменений в области эпифизарных хрящей длина конечностей уменьшена, возникает диспропорция между длиной туловища и конечностей. Физиологическая ось бедренной кости нарушается, и вследствие неправильной нагрузки вблизи от голеностопного сустава нередко возникает вторичная деформация стопы.
Профилактика и лечение . В период свежего рахита при склонности к деформации конечностей необходимо фиксировать их гипсовой шиной и не разрешать нагрузки на них до полного восстановления структуры кости, что проверяется рентгенологически. Временно дают разгружающий ортопедический аппарат. Одновременно проводят витаминотерапию и ультрафиолетовое облучение больного.
Лечение сформировавшейся деформации бедра состоит в остеотомии, исправлении его оси или удлинении.
Остеотомию делают под местной анестезией. Наружным разрезом рассекают широкую фасцию, наружную широкую мышцу, периост, тщательно останавливают кровотечение. На высоте наибольшей деформации бедра делают косую остеотомию, производят скелетное вытяжение или накладывают гипс на 2 месяца, затем применяют , лечебную гимнастику, осторожную нагрузку в туторе.
При заметном укорочении конечности вследствие деформации бедра можно удлинить всю конечность двумя способами: на бедре или операцией на костях голени. Для удлинения бедренной кости применяют метод сегментарной остеотомии по Н. А. Богоразу с введением в костномозговой канал шрифта или Z-образную остеотомию с последующим скелетным вытяжением.
Z-образная остеотомия проводится следующим образом. После Z-образного рассечения надкостницы диафиз просверливают узкой дрелью в переднезаднем направлении в 3-4 местах, причем следят, чтобы дрель прошла и через заднюю стенку.
Затем узким острым долотом раскалывают бедренную кость по длине. Просверленные перед этим каналы позволяют произвести остеотомию без всякого труда и такой величины, какая требуется для устранения укорочения бедра.
Некоторые после Z-образной остеотомии вбивает в костномозговой канал аутотрансплантат, что не мешает растягиванию отломков, предупреждает их смещение и гарантирует консолидацию.
Затем в течение 2 недель применяют вытяжение за кожу липким пластырем, клеолом или цинкжелатиновой пастой с боковыми тягами для предупреждения бокового искривления.
Возможны следующие осложнения при удлинении конечности:
- временная слабость мышц от удлинения;
- перелом на месте произведенной ранее остеотомии;
- замедленная консолидация;
- неправильное сращение;
- ограничение подвижности в колене после длительной фиксации.
Больных следует долго выдерживать лежа, но с активными движениями в суставах и с упором ноги. При правильном послеоперационном ведении больного осложнений можно избежать.
Можно также достигнуть удлинения конечности путем остеотомии костей голени.
В последнее время для удлинения бедра, голени с хорошим результатом применяются различные винтовые аппараты, в частности аппарат Гудушаури.
Травматические деформации бедра
Различают травматическую деформацию верхней трети бедра, области диафиза и дистального конца.
Симптомы . Деформация бедра в верхней трети возникает после повреждения эпифиза (эпифизеолиз), перелома шейки (coxa vara traumatica) или мета-диафизарного отдела бедренной кости. В последнем случае развивается угловое искривление бедра с его укорочением. При диафизарной деформации бедра смещение отломков по длине и ширине, нарушение физиологической оси бедра и укорочение конечности являются наиболее важными симптомами. Смещение дистального отломка по периферии и рекурвация бедренной кости, внешне малозаметные, значительно расстраивают функцию конечности.
Лечение . В показанных случаях производят оперативное устранение деформации путем остеотомии и удлинения бедренной кости.
Деформации бедра воспалительного происхождения
Воспалительные процессы, возникающие в проксимальном или дистальном эпифизе бедренной кости в детском возрасте, приводят к укорочению конечности и к изменению ее формы и функции.
Наиболее значительные деформации возникают после туберкулезного процесса в области головки и шейки либо в дистальном эпифизе. Укорочение в таких случаях иногда достигает 8-10 см и более. Форма и ось бедренной кости также меняются.
Аналогичные деформации бедра и укорочение развиваются также после септического (метастатического) остеомиелита бедренной кости, возникшего в раннем детстве после пупочного сепсиса.
Симптомы . Главные симптомы - укорочение бедра и хромота. При более тщательном изучении удается обнаружить неправильное развитие медиального или латерального отдела дистального эпифиза бедренной кости, нарушение его роста, иногда преждевременный синостоз и вследствие этого развитие genu varum или genu valgum.
На рентгенограмме можно установить нарушение структуры мета-эпифизарного отдела и синостоз.
Лечение . Лечение укороченного бедра может быть консервативным или оперативным. Применение ортопедических аппаратов или ортопедической обуви показано у детей. Оперативное удлинение бедренной кости делают при укорочении свыше 4 см.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургИзобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии в лечении варусной деформации шейки бедренной кости. Сущность: проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра, концы спиц закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре, а среднюю опору соединяют с дистальной на бедре, выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи - кнутри, осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра, в нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально, фиксируют в достигнутом положении, через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата, на 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, что позволяет сформировать крышу вертлужной впадины, уровнять длину конечности, нормализовать биомеханическую ось. 5 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии-травматологии, а именно используется при лечении варусной деформации шейки бедренной кости с использованием аппарата чрескостной фиксации. Известен способ реконструкции тазобедренного сустава, предусматривающий одномоментное восстановление шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и увеличение покрытия головки бедра путем надвертлужной остеотомии подвздошной кости и наклона дистального фрагмента таза кнаружи (а.с. 757155, СССР. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла и крыши вертлужной впадины при варусной деформации шейки бедра. Опуб. 28.04.80 г., бюл. 31). Однако данный способ предусматривает выполнение подвертельной клиновидной или межвертельной углообразной остеотомии, надвертлужной остеотомии с последующей фиксацией гипсовой повязкой, что не позволяет щадяще сформировать крышу вертлужной впадины, ликвидировать патологическую перестройку шейки бедра, полностью уравнять длину конечности и нормализовать ее биомеханическую ось. Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения варусной деформации шейки бедренной кости, позволяющего увеличить покрытие головки бедра без остеотомии подвздошной кости, ликвидировать патологическую перестройку шейки бедра, полностью уравнять длину конечности и нормализовать ее биомеханическую ось. Поставленная задача решается тем, что в способе лечения варусной деформации шейки бедренной кости, включающем выполнение межвертельной остеотомии и фиксацию фрагментов бедренной и подвздошной костей в опорах чрескостного аппарата, дополнительно вводят через область большого вертела, шейку бедра не менее четырех консольных спиц, а через надацетабулярную область - не менее двух спиц, концы которых изгибают кнаружи, фиксируют в опоре аппарата и натягивают, при этом в нижней трети выполняют поперечную остеотомию бедра, а межвертельную остеотомию осуществляют в направлении снизу вверх снаружи внутрь, после чего производят перемещение промежуточного фрагмента под зону патологической перестройки шейки бедра. Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером, схемой и фотографиями на которых: фиг. 1 изображает схему остеотомий бедренной кости с фиксацией ее фрагментов и тазобедренного сустава в опорах чрескостного аппарата; фиг.2 представляет фото пациента Е. до лечения; фиг.3 демонстрирует копию R-граммы пациента Е. до лечения; фиг.4 иллюстрирует фото пациента Е. после лечения; фиг.5 представляет копию R-граммы пациента Е. после лечения. Способ осуществляют следующим образом. В операционной после анестезии обработки операционного поля раствором антисептика проводят спицы на четырех уровнях (фиг.1): через крыло подвздошной кости, область большого вертела, среднюю и нижнюю трети бедра. Концы проведенных через кость спиц попарно закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре соединяют друг с другом при помощи шарниров; среднюю опору и дистальную на бедре соединяют друг с другом при помощи резьбовых стержней. Соединенные опоры имеют возможность перемещения друг относительно друга. Затем выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх снаружи - кнутри. Осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра. В нижней трети бедра выполняют поперечную его остеотомию и сдвиг промежуточного фрагмента бедренной кости медиально. После чего фрагменты бедренной кости фиксируют с помощью опор в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, а через надацетабулярную область - спицы, которые дугообразно изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата чрескостной фиксации, что способствует стимуляции репаративных процессов в шейке бедра и крыше вертлужной впадины. На 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами бедра с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, при этом формируют регенерат трапециевидной формы до уравнивания длины конечностей с восстановлением ее биомеханической оси. После достижения полной консолидации в областях остеотомии аппарат демонтируют. Пример выполнения способа. Больной Е. (ист. бол. 30556) поступил на лечение с диагнозом: Последствия гематогенного остеомиелита, варусная деформация шейки правого бедра - 90 o , укорочение правой нижней конечности 4 см, комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава (разгибание - 160 o , отведение - 100 o), вальгусная деформация коленного сустава - 165 o . Давность заболевания 5 лет (фиг.2). При поступлении предъявлял жалобы на утомляемость, периодические боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту, укорочение правой нижней конечности, ограничение движений в правом тазобедренном суставе и деформацию правой нижней конечности. Симптом Тренделенбурга резко положительный. На рентгенограмме таза - деформация проксимального отдела бедра, ШДУ - 90 o . Отмечается деструкция шейки бедренной кости с ее фрагментацией на всем протяжении. Вертлужная впадина диспластична: ацетабулярный индекс (АИ) равен 32 o , индекс толщины дна вертлужной впадины (ИТДВ) - 1,75, индекс глубины составляет 0,3. В операционной после анестезии обработки операционного поля раствором антисептика проведены спицы на четырех уровнях: через крыло подвздошной кости, область большого вертела, среднюю и нижнюю трети бедра. Концы проведенных через кость спиц закреплены на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Опора на крыле подвздошной кости и проксимальная опора на бедре соединены друг с другом при помощи шарниров; средняя опора и дистальная на бедре соединены друг с другом при помощи резьбовых стержней. Затем выполнена межвертельная остеотомия бедренной кости в направлении снаружи - кнутри снизу вверх и поперечная остеотомия в нижней трети бедра. Осуществлена коррекция деформации проксимального отдела бедра и сдвиг промежуточного фрагмента бедренной кости медиально. После чего фрагменты бедренной кости фиксированы с помощью опор в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проведены консольные спицы, а через надацетабулярную область - спицы, которые дугообразно изогнуты, фиксированы и натянуты к дуге аппарата чрескостной фиксации. На 5-6 сутки после операции осуществляли дистракцию между средней и дистальной опорами бедра с опережающим темпом по наружным стержням аппарата до уравнивания длины конечностей и восстановления ее биомеханической оси, при этом формировали регенерат трапециевидной формы. Дистракция составила 27 дней. Аппарат снят через 76 дней. После лечения жалоб нет, походка правильная, длина ног одинакова, симптом Тренделенбурга отрицателен, объем движений в тазобедренном и коленном суставах полный (фиг.4). На рентгенограмме таза центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине удовлетворительная, ШДУ - 125 o , АИ-21 o , ИТДВ - 2,3, индекс глубины вертлужной впадины - 0,4 (фиг.5). Предлагаемый способ лечения используется в клинике РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении больных с варусной деформацией шейки бедренной кости. Выполнение данного способа позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет устранения деформации проксимального отдела бедренной кости, восстановления целостности шейки бедра, щадящего формирования крыши вертлужной впадины за счет стимуляции репаративных процессов дополнительно введенными спицами в шейку бедра и крышу вертлужной впадины, восстановления биомеханической оси конечности при одновременной разгрузке тазобедренного сустава аппаратом чрескостной фиксации. Предлагаемый способ предусматривает применение известного инструментария, выпускаемого медицинской промышленностью, не требует дополнительных принадлежностей, устройств, дорогостоящих материалов и относительно малотравматичен. Позволяет осуществлять функциональную нагрузку на оперированную конечность и ЛФК в раннем послеоперационном периоде, что предупреждает развитие стойких контрактур смежных суставов.
Формула изобретения
Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости, включающий выполнение межвертельной остеотомии и фиксацию фрагментов, отличающийся тем, что проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра, концы спиц закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору бедра, среднюю опору бедра с дистальной, выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи - кнутри, осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра, в нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально, фиксируют в достигнутом положении, через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата, на 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата.
А также возникновение деформаций бедра вообще, имеет в основе различные причины. Часть деформаций происходит от изменений в области тазобедренного сустава и шейки бедра. Деформации в области метафиза и диафиза бедра могут быть врожденными, рахитическими, воспалительными, могут быть связаны с травмой и различными опухолями.
Симптомы деформации шейки бедра.
Деформация шейки бедра чаще развивается в раннем детском возрасте, нередко является следствием перенесенного рахита, может зависеть от врожденных и диспластических изменений в костной системе, реже связана с травмой.
Искривление шейки бедра характеризуется уменьшением угла между диафизом и шейкой бедра (до прямого или даже острого) и называется coxa vara. На основе анатомических изменений возникают функциональные расстройства, проявляющиеся раскачиванием корпуса при ходьбе, ограничением отведения бедра, хромотой в результате укорочения ноги.
Раскачивание корпуса при ходьбе в момент нагрузки на больную ногу зависит от функциональной недостаточности средней и малой ягодичных мышц в связи со смещением бедра вверх. Для удержания таза в горизонтальном положении больной вынужден наклонить корпус в сторону больной ноги. Таким образом, формируется так называемая утиная походка. Нередко отмечаются жалобы на нарастающую слабость нижней конечности, быструю утомляемость, болевые ощущения при ходьбе и стоянии.
Деформацией, имеющей связь с предыдущей, являются Х-образные ноги. Развитие этой деформации связано с неравномерной нагрузкой на мыщелки бедра и неравномерным их ростом: разрастание внутреннего мыщелка постепенно приводит к образованию вальгусного искривления коленного сустава. Клинически эта деформация проявляется тем, что бедро и голень образуют в коленном суставе угол, открытый наружу.
У ребенка, имеющего подобную деформацию, коленные суставы плотно соприкасаются, в то время как стопы находятся на большом расстоянии одна от другой. При стремлении сблизить стопы коленные суставы заходят один за другой. Подобная деформация коленных суставов нередко сопровождается вальгусной установкой стоп (отклонением пяточных костей кнаружи). Данная деформация может в связи с прогрессирующим развитием плоскостопия повести к болевым ощущениям.
В основе другой деформации голеней и коленных суставов О-образного искривления ног — наиболее часто лежит рахит. Дугообразное искривление костей голени выпуклостью наружу развивается в процессе вертикальной нагрузки под влиянием тяги мышц при размягчении костей рахитическим процессом. Искривление голени усиливается под влиянием тяги трехглавой мышцы голени, действующей по направлению хорды образующей дуги.
Порочное положение костей закрепляется в процессе их асимметричного роста. Заболевание проявляется утиной походкой, положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения и ротации в тазобедренном суставе, однако в отличие от врожденного вывиха бедра головка его вальгусной деформации прощупывается в скарповском треугольнике.
Причины деформации шейки бедра.
Причины вальгусной деформации шейки бедра разнообразные. Выделяют врожденную, детскую или дистрофическую, юношескую, травматическую и рахитическую деформации. Кроме того вальгусное искривление шейки бедра наблюдается при системных заболеваниях: фиброзной остеодисплазии, патологической ломкости костей, дисхондроплазии. Деформация может быть следствием оперативных вмешательств в области шейки бедра или каких-либо патологических состояний кости в этой области (последствия остеомиелита, туберкулеза, субкапитательной остеохондропатии).
Врожденная вальгусная деформация шейки бедра чаще бывает двусторонней, и тогда заболевание выявляется с началом ходьбы ребенка по характерной утиной походке, что нередко наводит на мысль о врожденном вывихе бедра. К тому же при осмотре отмечается ограничение разведения ног и высокое стояние больших вертелов. Рентгенологическое исследование дает возможность диагностировать заболевание. Нередко деформация шейки бедра сочетается с другими врожденными дефектами: укорочением конечности, нарушением формы других суставов.
Детская вирусная деформация шейки бедра чаще бывает односторонняя и связана с дистрофическими процессами в результате нарушения трофики и сопровождается перестройкой костной ткани по типу асептического некроза. Заболевание начинается в возрасте 3-5 лет, под влиянием нагрузки деформация шейки бедра прогрессирует. Клинически заболевание проявляется хромотой, болями, особенно после длительной ходьбы, бега. Пораженная конечность может быть короче и тоньше, отведение бедра ограничено. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, отмечается положительный симптом Тренделенбурга.
Иными словами клинические проявления во многом тождественны врожденному вывиху бедра. Однако будут отсутствовать такие симптомы, свойственные вывиху, как смещаемость бедра по продольной оси (симптом Дюпюитрена), симптом неисчезающего пульса при давлении на бедренную артерию в скарповском треугольнике.
Диагностика деформации шейки бедра.
Постановка диагноза в подавляющем большинстве случаев не вызывает каких-либо трудностей у травматолога или любого другого специалиста. Для того, чтобы уточнить положение окончания бедренной кости и исключить вероятные костные повреждения, необходимо провести исследование рентгенологического типа. При этом оно обязательно должно быть в двух проекциях.
В том же случае, если диагноз будет вызывать сомнения, проводится МРТ всего описываемого сустава.
Лечение деформации шейки бедра.
Коррекция такой деформации эффективна вначале их формирования (на 1-2-м году жизни). Общее для большинства ортопедических деформаций принцип комплексной терапии имеет силу и для данной группы деформаций нижних конечностей. Применение и сочетается с ортопедическим лечением (назначением специальных шин, ношение специальных аппаратов).
Лечение оперативное.
Проводится в двух направлениях: терапия причин деформации и хирургическое (самой деформации). На основе случаев обнаружения болезни отмечается, что вальгусная деформация шейки бедра появляется у больного с рождения. Есть редкие случаи, когда деформация возникает при травматической или паралитической этиологии.
Перед началом операции требуется распланировать предстоящую операцию. Узнать, какие методы и конструкции можно применить в данном случае. Таким образом, перед хирургом встают следующие вопросы:
- Одновременное или этапное устранение деформации шейки бедра.
- Корректировка длины конечности.
- Удаление старых процессов в том случае, если операции подобного типа проводились.
- Проектировка и установка эндопротеза.
Существует более 100 методов лечения вальгусной деформации шейки бедра:
- Экзостэкомия (удаление части головки кости);
- Восстановление связок;
- Замена на имплант;
В том случае, когда шейка бедра заменяется на имплант, перед операцией проводится местная или общая анестезия. После этого хирургом проводится небольшой разрез. Далее хирург удаляет шейку бедра и устанавливает эндопротез, который в идеале повторяет ее форму. Протез облегчает движение, помогает исправить походку, улучшить качество жизни, избавиться от болевого синдрома. Существует множество видов протезов, которые подбираются с учетом конкретного случая заболевания.
Профилактика деформации шейки бедра.
В целях профилактики вывиха в области бедра рекомендуется внимательно следить за безопасностью в повседневной жизни и в процессе занятий спортом.
При этом возникает необходимость в:
- тренировке различных групп мышц, рациональном получении физических нагрузок;
- применении исключительно удобной одежды и обуви для предотвращения падений;
- использование на всем протяжении занятий спортом профессиональных средств протекции. Речь идет, как минимум, о наколенниках и набедренных фиксаторах;
- отказе от каких-либо поездок в гололед, обращении внимания на скользкие и мокрые поверхности.
Для того, чтобы полностью восстановить тазобедренный сустав после вывиха, потребуется, если нет каких-либо осложнений, от 2 до 3 месяцев. Этот период может удлиняться исключительно в том случае, если имеются сопутствующие переломы. Так, врач может настоять на том, чтобы осуществлялось не долгосрочное вытяжение скелетного типа с дальнейшими комплексами упражнений. Осуществляется это при помощи прибора беспрерывного не активного движения.
Самостоятельное перемещение с использованием костылей оказывается возможным исключительно при отсутствии любой боли. До того момента, когда исчезает хромота, рекомендуется прибегать и к дополнительным вспомогательным средствам для осуществления перемещений, допустим к трости.
После этого рекомендуется применять общеукрепляющие препараты, которые будут воздействовать на структуру костной ткани. Важно также осуществлять определенные упражнения, список которых должен быть составлен специалистом. Регулярность их осуществления будет залогом выздоровления. Кроме того, необходимо максимально бережно относиться к поврежденной области бедра, потому что теперь именно она является одной из самых слабых точек организма.
Помня обо всех правилах профилактики и лечения, более чем возможно быстро и навсегда избавиться от любых последствий вывиха бедра с сохранением при этом оптимального ритма и тонуса жизни.
Основным проявлением заболевания является уменьшение ШДУ менее 120°. Выделены две формы заболевания: врожденная варусная деформация и варусная деформация развития. Врожденную деформацию обнаруживают у новорожденного. В качестве причины заболевания называют давление стенок матки, асептический некроз физиса и шейки бедра, задержку оссификации вследствие недостаточности питающих сосудов. Варусу сопутствуют признаки дисплазии в виде уплощения вертлужной впадины, врожденного вывиха или врожденного недоразвития-бедра, а также разной длины ног. Варусную деформацию развития или вторичную деформацию диагностируют в возрасте старше 4 лет. Она связана с нарушениями метаболизма и имеет место при таких заболеваниях, как рахит, эпифизеолиз головки бедра, болезнь Моркио, несовершенный остеогенез, мукополисахаридоз, метафизарная хондродисплазия, инфекция. ВДБ носит как односторонний, так и двухсторонний характер. Одностороннее искривление отмечено в 60-75% случаев. Двухсторонний процесс, который имеет место в 25-40% случаев, в большей степени связан с общими нарушениями метаболизма - рахит, остеомаляция, несовершенный остеогенез.
При ВДБ в проксимальном отделе бедра одновременно происходят несколько процессов, которые определяют характер заболевания. Действие этиологических факторов приводит к нарушению оссификации хрящевого матрикса метафиза бедра, что называют локальной усталостной дистрофией. Прочности кости оказывается недостаточно для сопротивления действию силы веса. Происходит медленное сгибание шейки бедра вместе с головкой и развитие варусной деформации проксимального отдела бедра. Увеличивается сгибательный момент силы, действующей на проксимальный отдел бедра. В шейке бедра происходит уменьшение компрессионного компонента силы и возрастание ее смещающего компонента. Патологическое сгибание шейки и головки бедра развивается одновременно с физиологическим ростом большого вертела в краниальном направлении, в результате чего вершина вертела устанавливается выше, чем центр вращения тазобедренного сустава, а точки прикрепления отводящих мышц бедра сближаются между собой. Происходит ослабление отводящих мышц, наступает мышечный дисбаланс, доминирование приводящих мышц, уменьшение отведения бедра. Варусная деформация бедра сопровождается уменьшением антеверсии бедра вплоть до его ретроверсии, в результате чего происходит уменьшение внутренней ротации бедра. Варус и версия уменьшают пространство для отведения бедра, что при отведении вызывает упор большого вертела и шейки бедра в край вертлужной впадины и в подвздошную кость. Происходит сближение точек фиксации отводящих мышц и их ослабление. Во время ходьбы силы отводящих мышц оказывается недостаточно, чтобы поднять таз кверху на стороне переносимой ноги. Вместо подъема происходит опускание таза на стороне переносимой ноги. На стороне варуса бедра возникает симптом Тренделенбурга с девиацией туловища в сторону опорной ноги для снижения нагрузки на отводящие мышцы.
У ребенка с ВДБ имеет место отсрочка начала самостоятельной ходьбы. С 2 лет становится заметным нарушение стояния. Симптоматика нарушения связана с симметричностью поражения бедер. При односторонней варусной деформации имеется кажущееся увеличение размеров большого вертела и его выступание в краниальном направлении. При укорочении ноги в пределах 1-1,5 см имеется хромота на больную ногу. При значительной слабости отводящих мышц у ребенка диагностируют симптом Тренделенбурга. При двухстороннем процессе имеется ковыляющая походка с большой амплитудой девиации туловища во фронтальной плоскости. Разница в длине ног увеличивается с возрастом, что приводит к утяжелению симптоматики.
ВДБ диагностируют с помощью рентгенографии. На рентгенограмме бедра имеется фрагментация метафиза и эпифиза, расширение эпифизарной пластины, а также треугольный костный фрагмент в месте соединения шейки с эпифизом, чаще по его нижней поверхности. В 3/4 случаев отмечено уплощение вертлужной впадины. На рентгенограмме в передне-Задней проекции проводят межвертельную линию Хильгецрейнера через Y-образный хрящ вертлужной впадины и вторую линию по краю эпифиза бедра. Образуется межвертлужно-эпифизарный угол, который у ребенка 7 лет колеблется в пределах от 4 до 35°, в среднем составляя 20°. У взрослого нормальным считается угол меньше 20-25°. При варусе проксимального отдела бедра угол "достигает 60°. Для ВДБ характерен прогрессирующий характер течения. Увеличение деформации сопровождается ухудшением ходьбы без болевых ощущений. Самопроизвольная остановка развития искривления бедра встречается при межвертлужно-эпифизарном угле меньше 45°.
Лечение
Консервативные методы лечения варусной деформации бедра в виде тракции или иммобилизации считаются неэффективными. Профилактическую обувь применяют для предотвращения развития вторичной деформации в дистальных отделах нижней конечности. С помощью вкладной обувной стельки производят выравнивание длины нижних конечностей и компенсацию прогрессирующего укорочения больной ноги.
Показания к оперативному лечению зависят от величины деформации, течения заболевания и возраста пациента, из которых приоритетным параметром является угол искривления бедра. При МЭУ от 45 до 60° осуществляют наблюдение и выполняют рентгенологическое исследование 1 раз в полгода. К радикальным методам лечения прибегают в случае прогрессирования деформации. Показаниями к операции являются увеличение МЭУ больше 60°, уменьшение ШДУ менее 100-110°, положительный симптом Тренделенбурга, а также видимое ухудшение ходьбы. Противопоказанием к операции является отсутствие клинической симптоматики при МЭУ меньше 45°, а также отсутствие прогрессирования искривления при МЭУ меньше 60°. По сравнению с величиной деформации возраст является менее важным показанием к операции. В каждом возрастном периоде имеются свои преимущества для осуществления хирургического вмешательства. Ранние операции в возрасте до 2 лет выполняются редко в связи с небольшой выраженностью деформации кости. Положительной стороной вмешательства в раннем возрасте является возможность полного ремоделирования деформированной кости. Описано восстановление костных структур после операции у детей в возрасте 18 месяцев. У детей старше 2 лет имеется больше оснований для применения хирургических методов лечения в связи с большей степенью деформации. У большого ребенка относительно проще произвести фиксацию кости. Операцию делают со следующими целями:
- исправление варусного искривления и антеверзии бедра для уменьшения силы сдвига и увеличения силы компрессии в шейке бедра;
- выравнивание длины нижних конечностей;
- реконструкция большого вертела с целью создания условий для работы отводящих мышц.
Операция: подвертельная остеотомия
Показания: варусная деформация проксимального отдела бедра, МЭУ больше 60°, ШДУ меньше 100-110°.
Латеральный разрез кожи над большим вертелом длиной 10-12 см. В шейку бедра параллельно верхнему краю вводят спицу под контролем ЭОП. С помощью дрели или осцилляторной пилы в шейке бедра параллельно спице образуют щель для пластины. Используют пластину, изогнутую под углом 140°. В костную щель забивают горизонтальную ветвь пластины. Остеотомию делают в подвертельной области на расстоянии поперечника бедренной кости ниже угла пластины. Под контролем ЭОП с помощью осцилляторной пилы или остеотома делают поперечное пересечение диафиза бедра. Производят приведение проксимального фрагмента бедра и отведение дистального фрагмента. Проксимальный фрагмент устанавливают на дистальном таким образом, что латеральный кортикал проксимального фрагмента контактирует с опилом кости дистального фрагмента. Привинчивают к диафизу бедренной кости вертикальную ветвь пластины. Выполняют репозицию трехгранного костного фрагмента к шейке бедра. Удаляют спицу. Накладывают кокситную гипсовую повязку на больную ногу сроком на 8 - 10 недель.
Результаты лечения
В среднем вальгизирующая остеотомия позволяет уменьшить МЭУ5до 35-40°, а ШДУ увеличить до 130-135°. Под-вертельная и межвертельная остеотомии дают приблизительно сходный результат коррекции. В послеоперационном периоде наблюдается потеря коррекции. Через 9-10 лет после вмешательства ШДУ уменьшается со 137 до 125°, а МЭУ увеличивается почти наполовину. В послеоперационном периоде в течение 3 лет практически у всех больных происходит закрытие зоны роста проксимального физиса бедренной кости, после чего отмечают отставание в росте бедра. Укорочение ноги компенсируют ортопедической обувью. Значительное уменьшение длины бедра является показанием для оперативного вмешательства. Чаще делают удлинение костей короткой ноги, реже производят укорочения костей контрлатеральной конечности. У половины больных после вмешательства имеется слабость отводящих мышц бедра. В 60% случаев наблюдается избыточный рост большого вертела, который устраняют операцией апофизеодеза. В 87% случаев имеется уменьшение размеров головки бедра, в 43% случаев - ее уплощение, а также уплощение вертлужной впадины.
Заключается в изменении шеечно-диафизарного угла. Этот угол образуется от пересечения осей диафиза и шейки бедра.
При варусной деформации шейки бедра шеечно-диафизарный угол меньше средних показателей (120-130°) и часто оказывается острым.
Причины варусной деформации шейки бедра разнообразные. Выделяют врожденную, детскую или дистрофическую, юношескую, травматическую и рахитическую деформации. Кроме того, варусное искривление шейки бедра наблюдается при системных заболеваниях: фиброзной остеодисплазии, патологической ломкости костей, дисхондроплазии. Деформация может быть следствием оперативных вмешательств в области шейки бедра или каких-либо патологических состояний кости в этой области (последствия остеомиелита, туберкулеза, субкапитательной остеохондропатии и пр.).
Врожденная вирусная деформация шейка бедра чаще бывает двусторонней, и тогда заболевание выявляется с началом ходьбы ребенка по характерной «утиной» походке, что нередко наводит на мысль о врожденном вывихе бедра. К тому же, при осмотре отмечается ограничение разведения ног и высокое стояние больших вертелов. Рентгенологическое исследование дает возможность диагностировать заболевание- Нередко деформация шейки бедра сочетается с другими врожденными дефектами: укорочением конечности, нарушением формы других суставов.
Детская вирусная деформация шейки бедра чаще бывает односторонняя и связана с дистрофическими процессами в результате нарушения трофики и сопровождается перестройкой костной ткани по типу асептического некроза. Заболевание начинается в возрасте 3-5 лет, под влиянием нагрузки деформация шейки бедра прогрессирует. Клинически заболевание проявляется хромотой, болями, особенно после длительной ходьбы, бега. Пораженная конечность может быть короче и тоньше, отведение бедра ограничено. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, отмечается положительный симптом Тренделен-бурга. Иными словами, клинические проявления во многом тождественны врожденному вывиху бедра. Однако будут отсутствовать такие симптомы, свойственные вывиху, как смещаемость бедра по продольной оси (симптом Дюпюитрена), симптом неисчезающего пульса при давлении на бедренную артерию в скарповском треугольнике и др.
В начале заболевания лечение консервативное: разгрузка конечности с вытяжением грузом 1,5-2 кг, физиотерапия, медикаментозная терапия для улучшения метаболических процессов и общеукрепляющая терапия. Из-за длительности заболевания и необходимости разгрузки конечности детей следует направлять на комплексное лечение в детские костные санатории. В Самаре - это санаторий «Волжские зори». При закончившихся процессах перестройки и оставшейся варусной деформации шейки бедра рекомендуется оперативная коррекция шеечно-диафизарного угла, что удлинит укороченную конечность, восстановит конгруэнтность суставных поверхностей в тазобедренном суставе, а следовательно, предупредит развитие деформирующего коксартроза.
Часто варусная деформация шейки бедра является следствием юношеского эпифизиолиза (сползания головки бедренной кости), который возникает у девочек в возрасте 11-14 лет, у мальчиков в 12-16 лет. В 30% наблюдений патология бывает двухсторонней. Начало развития болезни приходится на период наиболее интенсивного роста, предшествует половому созреванию, т. е. соответствует переходному возрасту, когда происходит обшая перестройка организма и отдельные участки скелета становятся особенно уязвимыми. Поэтому в этиологии юношеского эпифизиолиза головки бедренной кости имеют большое значение гормональные нарушения. У одних больных выражены черты инфантилизма (отсутствуют вторичные половые признаки, у девочек отмечается задержка менструального цикла), запаздывают окостенения эпифизарных ростковых зон, чем объясняется высокий рост у ряда больных. Нередко отмечаются признаки ожирения по типу адипозогениталь-ной дистрофии. В 20-25% юношеский эпифизиолиз головки бедренной кости развивается у детей с отсутствием видимых эндокринных нарушений.
Сущность заболевания в том, что в результате ряда причин в области проксимальной ростковой зоны бедренной кости развивается патологическая перестройка костной ткани, ее размягчение и разрыхление. Под влиянием пельвиотрохантерных мышц и физической нагрузки шейка бедренной кости смешается кпереди, кверху и кнаружи, а головка сползает кзади, книзу и кнутри.
