Спинальная мышечная атрофия продолжительность жизни. Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое? Как диагностируют данную патологию

Частота заболевания

СМА – одно из самых часто встречеющихся заболеваний из орфанных (редких), болеет один новорожденный на 6000-10000 .

Причина СМА

СМА — наследственное заболевание, оно связано с мутациями в гене SMN1.

Чтобы болезнь проявилась, носителями мутации в этом гене должны быть оба родителя. Рецессивный ген СМА имеет примерно каждый 40-й. Вероятность рождения больного ребенка от двух носителей – 25%, с такой же вероятностью ребенок двух носителей не будет иметь генной поломки. Ещё в 50% случаев он будет носителем СМА, но сам не заболеет.

В редких случаях (менее 2%) больные дети рождаются в семьях, где носителем является только один родитель. У второго родителя мутация гена происходит при закладке яйцеклетки или сперматозоида.

Что повреждается в результате мутации

Из-за дефектного гена в организме нарушается выработка белка SMN — протеина выживаемости мотонейронов. Без этого белка мотонейроны – нервные клетки спинного мозга, отвечающие за координацию движений и мышечный тонус – отмирают, сигнал в мышцы ног, спины и отчасти рук не идёт.

Без необходимого тонуса мышцы постепенно атрофируются. Отсутствие мышц пресса и спины приводит, кроме прочего, к обширным искривлениям позвоночника, а они – к проблемам с дыханием, которые из-за слабых мышц и так есть.

Болезнь может проявляться с первых месяцев жизни или в более позднем возрасте.

От чего зависит степень тяжести болезни

За выработку белка SMN отвечают два гена — SMN1 и SMN2.

При этом SMN1 – основной «заказчик» данного белка, а SMN2 – дополнительный, он вырабатывает белок в количестве, недостаточном для нормальной работы организма. В случаях, когда в геноме человека SNM1 отсутствует, SNM2 начинает выполнять замещающие функции, но никогда не может полностью восполнить недостачу.

Копий SMN2 в геноме бывает до восьми. От имеющегося у человека числа копий SMN2 и зависит тяжесть состояния больного. Такой сложный механизм болезни приводит к тому, что СМА имеет несколько форм, и состояние больных – очень разное.

Какие формы СМА существуют?

Существует 4 типа СМА, различающиеся степенью тяжести и возрастом, в котором впервые проявляется заболевание.

СМА I, болезнь Верднига-Гоффмана. Самая тяжёлая форма болезни, проявляется у младенцев от 0 до 6 месяцев. Дети с этой формой с рождения имеют трудности с дыханием, сосанием и глотанием, а также не осваивают самые простые контролируемые движения — не держат голову, не сидят самостоятельно. Ранее считалось, что большинство (80%) не доживают до двух лет. Сейчас благодаря новым стратегиям ИВЛ и зондовому кормлению срок жизни можно продлить ещё на несколько месяцев.

СМА II, болезнь Дубовица. Первые проявления болезни в 7-18 месяцев. Человек с таким типом СМА может есть и сидеть, но не ходит самостоятельно. Продолжительность жизни зависит от степени поражения мышц, обеспечивающих дыхание.

СМА III , болезнь Кюгельберга-Веландер. Болезнь впервые проявляется после полутора лет. Такие больные могут стоять (испытывая боль), но не ходят. На продолжительность жизни СМА III типа, как правило, не влияет, но сильно ухудшает её качество.

СМА IV , этот тип называется ещё «взрослой СМА», поскольку болезнь проявляется обычно в возрасте после 35 лет.
Симптомы – мышечная слабость, сколиоз и тремор. Кроме того, развиваются контрактуры суставов (ограничения подвижности в суставах) и нарушения метаболизма.
Прогрессирование заболевания не очень быстрое, сначала мышечная слабость затрагивает мышцы ног, затем – рук. Обычно проблем с глотательной и дыхательной функцией у больных нет.
Большинство из больных IV типом СМА могут ходить, и лишь некоторым приходится прибегать к инвалидным коляскам.

СМА, связанные с нарушением гена SMN, в медицинской литературе называют проксимальными — они составляют 95% от всех спинальных амиотрофий. СМА, не связанных с геном SMN, довольно много, но встречаются они редко. К ним относится, например, болезнь Кеннеди. Исследования 1990-х годов показали, что болезнь Кеннеди не связана не с поломкой гена SMN1, но с другими генетическими мутациями, приводящими к нарушению усвоения белка SMN. Болезнь проявляется у людей старше 35 лет. Для СМБА характерна, в основном, слабость конечностей.

Один из видов СМА, не связанный с геном SMN, называется болезнь Кеннеди. То, что эту болезнь до сих пор иногда относятся к СМА – анахронизм. В конце 1960-х, когда было выполнено подробное описание этой атрофии, её посчитали разновидностью СМА, так как при ней поражаются те же нервы и мышцы, что и при трёх типах СМА (но в гораздо меньшей степени).

Как это лечат?

На сегодняшний момент радикального лечения от СМА не существует.

Международной корпорацией «Биоген» был разработан препарат «Спинраза», который значительно улучшил состояние больных, к которым применялся во время тестирования. В настоящее время препарат одобрен к применению в США, в Европе ориентировочная стоимость годового курса, по подсчётам компании, будет составлять около 270 тысяч евро, в России препарат не сертифицирован. Лечение пожизненное.

Можно ли помочь больным СМА и как именно?

Вылечить болезнь пока нельзя, но можно облегчать состояние больных СМА, то есть различными способами компенсировать проявления болезни.

При тяжёлых типах СМА больным приходится помогать дышать и глотать. Поэтому им жизненно необходимы мобильные аппараты ИВЛ, аспираторы-откашливатели, мешки Амбу.

Ещё детям со СМА очень нужна помощь волонтёров, способных хоть на короткое время подменить родителей.

Детям, больным СМА, помощь может понадобиться в любой момент, поэтому мамы и папы всегда начеку и сами осваивают навыки реанимации, необходимые на случай, если ребенок внезапно перестал дышать.

Менее тяжёлым больным нужны лекарства, облегчающие дыхание, корсеты, коляски и другие приспособления, облегчающие перемещение и жизнь людей со слабыми мышцами.

Болезнь, продолжающаяся много лет, выматывает, поэтому пациентам, особенно взрослым, часто необходима помощь психолога.

Благотворительный фонд «Семьи СМА» помогает детям и взрослым со спинальной мышечной атрофией и другими нервно-мышечными заболеваниями и их семьям.

Фонд работает по всей территории России. Работа фонда имеет два основных направления — оказание помощи самим больным СМА и их близким и работа на системные изменения ситуации со СМА в России.

Вы можете поддержать деятельность фонда, сделав пожертвование любым удобным для вас способом. Помочь можно, оформив разовое или регулярное пожертвование на специальной странице фонда или отправив на короткий номер 3443 смс со словом СМА и, через пробел, суммой пожертвования — например, СМА 300 .

Можно ли заболеть СМА из-за прививок?

В Европе и США связь между прививками и проявлением болезни не прослежена.

Понять, есть ли связь между СМА и прививками, может объяснение разницы между СМА и полиомиелитом. Полиомиелит – инфекционное заболевание, когда от инфекции повреждается организм изначально здорового ребёнка. Ребёнок со СМА, родившийся с повреждённым геномом, внешне может выглядеть здоровым, но на самом деле он уже болен, просто симптомы его болезни проявляются постепенно. В этом отношении СМА – такая же «отложенная» болезнь как, например, миодистрофия Дюшенна или синдром Ретта, когда ребёнок, некоторое время развивавшийся в соответствии с нормой, теряет приобретённые ранее навыки и становится инвалидом.

Большинство проявлений СМА связаны с освоением первых двигательных навыков. Первые проявления болезни совпадают по времени с несколькими возрастными прививками. В итоге человек и его родные могут утверждать, что он «заболел от прививки», но на самом деле у него просто проявились признаки болезни, которая уже была.

Как определяют, что у ребенка именно СМА, а не какая-то другая болезнь?

Несмотря на то, что впервые СМА была описана австрийским неврологом Гвидо Верднигом и немецким неврологом Джоханном Хоффманном ещё в начале 1890-х годов, полностью понять природу заболевания удалось только в конце XX века. Ген SMN1 был открыт в 1995 году. Чтоб подтвердить диагноз СМА, нужен генетический тест.

В России соответствующие генетические тесты стали доступны в начале 2000-х годов. Генетический тест на СМА возможно сделать по ОМС, однако на практике не слишком много врачей знают этот редкий диагноз и направляют больных на соответствующее исследование. Стоимость такого тестирования в коммерческих лабораториях Москвы – порядка 6 тысяч рублей.

Отсутствие специальной диагностики привело также к путанице в диагнозах. Большинство больных СМА в России не выявлены, у многих выявленных в качестве диагноза записана «болезнь Верднига-Гоффмана», хотя не у всех из них (особенно взрослых) в действительности именно этот тип болезни.

Сколько больных СМА в России?

Препарат «Спинраза», значительно улучшающий состояние больных. Фото с сайта healthbeat.spectrumhealth.org

С учётом частоты заболевания, количество больных СМА в России должно составлять от семи до двадцати четырёх тысяч человек. На сегодняшний день в реестре пациентов фонда «Семьи СМА» находится около 400 человек.

Кто в России помогает людям со СМА и их семьям

Благотворительный фонд «Вера», детский хоспис «Дом с маяком», благотворительный фонд «Детский паллиатив», благотворительный фонд «Семьи СМА», детская паллиативная служба «Милосердие».

С 2014 года в Москве развивается совместный проект службы «Милосердие» и фонда «Семьи СМА» «Клиники СМА» На встречах, которые проходят раз в месяц, больные могут получить консультации пульмонолога, ортопеда, физиотерапевта и психолога. В последнее время часть встреч ориентированы и на нужды взрослых пациентов.

Известные люди со СМА

Итальянка Симона Спиноглио родилась с наследственным заболеванием – спинальной мышечной атрофией 2 типа. Она с самого рождения не может ходить и передвигается только с помощью электрической коляски. Но ее жизнь полна и насыщенна; ничто не может помешать ее стремлению жить.
Симона работает на «горячей линии» итальянской Ассоциации «Семьи СМА» (Famiglies of SMA) и помогает детям и взрослым со СМА и другими нервно-мышечными заболеваниями.
Также Симона записала несколько популярных в итальянском сообществе СМА песен — о свободе делать то, что ты хочешь, несмотря на болезнь.

Российская певица Юлия Самойлова родилась в городе Ухта (Республика Коми) В возрасте десять лет выступила на благотворительном концерте, после чего была приглашена заниматься пением в местный Дворец пионеров. В пятнадцати лет начала заниматься в городском Доме культуры.

В 2008 году собрала собственную музыкальную группу (распалась в 2010). В 2013 году приняла участие в конкурсе «Фактор А» на телеканале «Россия». Заняла второе место и получила персональную премию Аллы Пугачёвой «Золотая звезда Аллы». В 2017 году из-за недопуска России в конкурсную программу не смогла принять участие в конкурсе «Евровидение». Передвигается на коляске.

Программист из Владимира Валерий Спиридонов . Окончил школу с золотой медалью, затем защитил диплом инженера. В 2015 году Валерий планировал стать участником эксперимента итальянского хирурга Серджио Канаверо по пересадке головы человека (эксперимент был отменен).

Сегодня Валерий — член городской общественной палаты Владимира, эксперт по вопросам доступной среды, а также создатель собственного сообщества «Desire for life», рассказывающего о создании доступной среды и перспективных медицинских проектах. Валерий – участник многих телепрограмм на российском и зарубежном ТВ.

Амиотрофия — заболевание, в результате которого наблюдается прогрессирующая потеря мышечной массы. В итоге мышцы ослабевают и теряют способность выполнять возложенные на них функции.

Виды амиотрофии

Выделяют несколько видов амиотрофии: наследственно обусловленную и симптоматическую. Наследственно обусловленная амиотрофия делится на спинальную и невральную. Наследственно обусловленные, как видно из самого названия, передаются по наследству от предков к потомкам.

Причинами симптоматической амиотрофии являются разнообразные инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, поражения мышечной ткани, хроническая интоксикация.

Причины наследственной амиотрофии до конца не изучены. В общем виде можно отметить, что амиотрофией обусловлено появление небольших повреждений нервных клеток спинного мозга и их отрезков.

Со временем это заболевание прогрессирует, и развиваются параличи, снижается уровень электровозбудимости нервных окончаний, функции мышц постепенно утрачиваются. При этом данной заболевание нарушает деятельность всех волокон мышечной системы.

Спинальные амиотрофии

Спинальная амиотрофия представляет собой прогрессирующее заболевание в результате которого поражаются нервные клетки спинного мозга. Это не одно заболевание, сюда входит целая группа болезней: болезнь Арана-Дюшена, болезнь Вердинга-Гоффмана и ряд других более редких заболеваний.

Несмотря на многочисленность заболеваний, входящих в данную группу, все они проявляются сходными симптомами. Это выражается в том, что со временем развиваются вялые параличи, ослабевают сухожилия. Как правило, поражения ассиметричны. Особенности каждого заболевания в том, что страдают вначале различные группы мышц.

Например, при заболевании Вердинга-Гоффмана у больного наблюдается слабость, в основном страдают мышцы туловища. Исследователи отмечают высокий процент кровного родства среди родителей заболевших. Данное заболевание подразделяется на виды в зависимости от времени появления и прогрессирования заболевания: врожденная, ранняя детская и поздняя.

Развитие врожденной амиотрофии происходит в первые месяцы жизни малыша. Данное заболевание, как правило, сочетается с другими пороками. При запоздалом лечении высока вероятность летального исхода. Причиной последнего является сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, которая развивается из-за слабости дыхательных мышц.

Ранняя детская амиотрофия развивается в возрасте от полугода до одного года. Изначально поражаются мышцы туловища и ног, в дальнейшем происходит нарушение работы всех групп мышц. Обнаружить это заболевание достаточно просто.

Малыш не встает на ножки, не может сидеть и с трудом захватывает игрушки. Характерной чертой также является небольшое подергивание мышц, особенно языка. Если вовремя не приступить к лечению, то развивается полная гипотония мышц и паралич. Ребенок с таким заболеванием не доживает до 15 лет.

Поздняя амиотрофия проявляется в возрасте от двух с половиной до трех с половиной лет. В это время ребенок уже устойчиво стоит на ногах и свободно передвигается в пространстве.

Симптомами этого заболевания является неуверенность при ходьбе и частые падения. Данное заболевание постепенно прогрессирует, поражая все большую группу мышц. В итоге к десяти годам ребенок перестает самостоятельно передвигаться и не может себя обслуживать. Прожить с подобным заболеванием человек может лишь максимум до 30 лет.

Доброкачественная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер. Отдельное заболевание, которое входит в группу болезней спинальной амиотрофии. Отдельная группа исследователей считает, что данное заболевание является разновидностью болезни Вердинга-Гоффмана.

Данное заболевание медленно прогрессирует, развивается, как правило, в мышцах туловища и постепенно распространяется на конечности. Сопровождается общей слабостью. Наблюдается у детей в возрасте от трех до семнадцати лет. Характерной чертой данной болезни является также избыточная масса тела. Люди с подобным заболеваниям доживают до глубокой старости и сохраняют способность самостоятельно передвигаться.

Болезнь Арана-Дюшера наблюдается у лиц в старческом возрасте. Характеризуется ослаблением мышц конечностей. Само течение болезни медленное. Наблюдается подергивание мышц, а в отдельных случаях и параличи. Смерть при данном заболевании наступает от бронхопневмонии.

Невральные амиотрофии

Невральные амиотрофии включает в себя ряд заболеваний, наиболее распространенным из которых является болезнь Шарко-Мари-Тута. Данное заболевание характеризуется развитием параличей и ослаблением чувствительности в отдельных отделах конечностей. Подергивания мышц не наблюдается.

Как правило, основная группа заболевающих относится к возрастной категории от 10 до 20 лет. Наиболее ранним симптомом является слабость и развитие петушиной походки. На более поздней стадии в процесс вовлекаются и кисти и исчезают сухожильные рефлексы.

Прослеживается снижение чувствительности в конечностях. Больные этим заболеванием доживают до старости и умирают своей смертью. При этом они сохраняют способность передвигаться, сами себя обслуживают, а в некоторых случаях даже работают.

Диагностика

Для диагностирования данного заболевания необходимо рассмотреть клиническую картину течения заболевания, провести опрос семьи и осуществить определенные исследования на электрофизиологических и морфологических аппаратах.

Несмотря на то что имеется огромное количество трудов, связанных с раскрытием проблемы развития и протекания амиотрофии, диагностика достаточно сложна.

Это связано с тем, что многие симптомы достаточно схожи с другими заболеваниями подобного рода. Как правило, правильная диагностика возможно только в специальных центрах, оснащенных аппаратами для исследования опорно-двигательной системы.

Лечение амиотрофии

Лечение зависит от вида амиотрофии. Лечение нейронной амиотрофии комплексное, симптоматическое и пожизненное. Врачи назначают в данной ситуации комплекс витаминов В и Е, аминалон, дибазол, стероиды, глутаминовую кислоту.

Помимо употребления таблеток и уколов, назначаются курсы массажа, ЛФК, разнообразные виды физиотерапии. При обращении к врачу с запущенной стадией амиотрофии назначается ортопедическая коррекция, которая предотвращает деформацию скелета.

Для того чтобы продлить жизнь человека, подверженного заболеванию амиотрофией, необходимо постоянно обследовать его у соответствующих специалистов. Лицами, подверженными подобному заболеванию, являются те, у кого среди близких родственников есть болеющие амиотрофией.

Лечение и профилактика амиотрофии предполагают лечение основного заболевания. При амиотрофиях, обусловленных заболеваниями, склонными к регрессу, наряду с вышеуказанными средствами назначают электростимуляцию периферических нервов, ванны, грязелечение.

Это генетические заболевания, проявляющиеся мышечной атрофией и обусловленные дегенеративными изменениями спинальных мотонейронов и моторных ядер ствола головного мозга. Общим симптомокомплексом выступают симметричные вялые параличи с атрофиями мышц и фасцикуляциями на фоне интактной чувствительной сферы. Диагностируются спинальные амиотрофии по данным семейного анамнеза, неврологического статуса, ЭФИ нервно-мышечного аппарата, МРТ позвоночника, ДНК-анализа и морфологического исследования мышечного биоптата. Лечение малоэффективно. Прогноз зависит от формы спинальной мышечной атрофии и возраста ее дебюта.

Общие сведения

Спинальные амиотрофии (спинальные мышечные атрофии, СМА) - наследственно обусловленные заболевания, в основе которых лежит дегенерация мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга. Описаны в конце XIX века. Их частота составляет 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. Около 85% спинальных мышечных атрофий составляют проксимальные формы с более выраженной слабостью и атрофиями проксимальных мышечных групп конечностей. На долю дистальных форм приходится лишь 10% СМА. На сегодняшний день спинальные амиотрофии представляют практический интерес для целого ряда дисциплин: детской и взрослой неврологии , педиатрии , генетики.

Причины

Благодаря современной генетике установлено, что возникающие дегенеративные процессы двигательных нейронов обусловлены мутациями в генах SMN, NAIP, H4F5, ВTF2p44, расположенных на 5-ой хромосоме в локусе 5q13. Несмотря на то, что спинальные амиотрофии детерминируются аберрациями одного хромосомного локуса, они представляют собой группу разнородных нозологий, одни из которых проявляются в младенческом возрасте, а другие манифестируют у взрослых. В большинстве случаев амиотрофии наследуются аутосомно-рецессивно.

Классификация

Общепринятым считается разделение спинальных мышечных атрофий на детские и взрослые. Детские СМА классифицируются на ранние (дебютирующие в первые месяцы жизни), более поздние и ювенильные. Детские спинальные амиотрофии представлены:

• ювенильной формой Кугельберга-Веландера;
• хронической инфантильной СМА;
• синдромом Виалетто-ван Лэре (бульбоспинальная форма с глухотой);
• синдромом Фацио-Лонде.

Взрослые формы СМА манифестируют в возрасте от 16 до 60 лет и отличаются более доброкачественным клиническим течением. К СМА взрослого возраста относятся:

• скапулоперонеальная;
• лицелопаточноплечевая и окулофарингеальная формы;
• дистальная СМА;
• мономелическая СМА.

Выделяют также изолированные и сочетанные спинальные амиотрофии. Изолированные СМА характеризуются преобладанием поражения спинальных мотонейронов, которое во многих случаях является единственным проявлением заболевания. Сочетанные спинальные амиотрофии представляют собой редкие клинические формы, при которых симптомокомплекс амиотрофии комбинируется с другой неврологической или соматической патологией. Описаны сочетания СМА с врожденными пороками сердца , глухотой, олигофренией , понтоцеребеллярной гипоплазией, врожденными переломами .

Симптомы спинальных амиотрофий

Общим для спинальных мышечных атрофий является симптомокомплекс симметричного вялого периферического паралича: слабость, атрофия и гипотония мышечных групп одноименных конечностей (чаще вначале обеих ног, а затем и рук) и туловища. Пирамидные нарушения не типичны, но могут развиваться на поздних стадиях. Расстройства чувствительности отсутствуют, функция тазовых органов сохранена. Обращает внимание более выраженное поражение проксимальных (при проксимальных СМА) или дистальных (при дистальных СМА) мышечных групп. Типично наличие фасцикулярных подергиваний и фибрилляций.

Болезнь Верднига-Гоффмана

Встречается в 3-х клинических вариантах. Врожденный вариант дебютирует в первые 6 мес. жизни и является наиболее злокачественным. Его симптомы могут проявляться еще во внутриутробном периоде слабым шевелением плода. Дети с рождения имеют мышечную гипотонию, не способны переворачиваться и держать голову, при более позднем дебюте - не могут сидеть. Патогномонична поза лягушки - ребенок лежит с разведенными в стороны и согнутыми в коленях и локтях конечностями.

Амиотрофии имеют восходящий характер - вначале возникают в ногах, затем вовлекаются руки, позже - дыхательная мускулатура, мышцы глотки и гортани. Сопровождается задержкой психического развития . К 1,5 годам наступает смертельный исход.

Ранняя спинальная амиотрофия манифестирует до 1,5 лет зачастую после инфекционного заболевания. Ребенок утрачивает двигательные способности, не может стоять и даже сидеть. Периферические парезы сочетаются с контрактурами. После вовлечения дыхательных мышц развивается дыхательная недостаточность и застойная пневмония . Летальный исход обычно происходит в возрасте до 5-ти лет. Поздний вариант дебютирует после 1,5 лет, отличается сохранением двигательной способности до 10-летнего возраста. Летальный исход наступает к 15-18 годам.

Ювенильная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера

Характеризуется дебютом в период от 2 до 15 лет. Начинается с поражения проксимальных мышц ног и тазового пояса, затем захватывает плечевой пояс. Около четверти пациентов имеют псевдогипертрофии, что делает клинику сходной с проявлениями мышечной дистрофии Беккера . В плане дифдиагностики большое значение имеет наличие мышечных фасцикуляций и данные ЭМГ . Течение амиотрофии Кугельберга-Веландера доброкачественное без костных деформаций, в течение ряда лет пациенты остаются способными к самообслуживанию.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди

Наследуется рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, манифестирует только у мужчин после 30-летнего возраста. Типично медленное, относительно доброкачественное течение. Дебютирует с амиотрофии проксимальных мышц ног. Бульбарные расстройства появляются через 10-20 лет и благодаря медленному прогрессированию не вызывают нарушения витальных функций. Может наблюдаться тремор головы и рук. Патогномоничным симптомом выступают фасцикулярные подергивания в периоральных мышцах. Зачастую отмечается эндокринная патология: атрофия яичек , снижение либидо, гинекомастия , сахарный диабет.

Дистальная СМА Дюшенна-Арана

Может иметь как рецессивный, так и доминантный тип наследования. Дебют приходится чаще на 20-летний возраст, но может произойти в любой период до 50 лет. Амиотрофии начинаются в кистях рук и приводят к формированию «когтистой кисти», затем охватывают предплечье и плечо, в связи с чем рука приобретает вид «руки скелета». Парезы мышц голеней, бедер и туловища присоединяются гораздо позже. Описаны случаи манифестации заболевания монопарезом (поражением одной руки). Прогноз благоприятный, за исключением случаев сочетания данного вида СМА с торсионной дистонией и паркинсонизмом.

Скапуло-перонеальная СМА Вюльпиана

Манифестирует в период от 20 до 40 лет амиотрофиями плечевого пояса. Типичны «крыловидные лопатки». Затем присоединяется поражение перонеальной группы мышц (разгибатели стопы и голени). В ряде случаев вначале поражаются перонеальные мышцы, а затем плечевой пояс. Спинальная амиотрофия Вюльпиана отличается медленным течением с сохранностью способности передвигаться спустя 30-40 лет от ее дебюта.

Диагностика

В неврологическом статусе пациентов определяется вялый пара- или тетрапарез и мышечные атрофии с преимущественным поражением проксимальных или дистальных мышц, снижение или полное выпадение сухожильных рефлексов, сенсорная сфера не нарушена. Могут выявляться бульбарные расстройства, поражение дыхательных мышц. Для определения характера нервно-мышечного заболевания проводится ЭФИ нервно-мышечного аппарата . ЭМГ фиксирует типичный для поражения передних рогов спинного мозга «ритм частокола», ЭНГ показывает снижение числа двигательных единиц и уменьшение М-ответа.

Спинальные амиотрофии не всегда сопровождаются изменениями на МРТ позвоночника , хотя в ряде случаев на томограммах видны атрофические изменения передних рогов. Биохимический анализ крови с определением КФК, АЛТ и ЛДГ не выявляет существенного повышения уровня этих ферментов, что позволяет отдифференцировать СМА от прогрессирующих мышечных дистрофий. С целью уточнения диагноза «спинальная амиотрофия» проводится биопсия мышц . Исследование биоптатов диагностирует «пучковую атрофию» миофибрилл - чередование гипертрофированных волокон со скоплениями мелких атрофированных волокон. Окончательная верификация диагноза возможна при помощи генетика и проведения ДНК-диагностики.

В целом, спинальные амиотрофии имеют следующие диагностические критерии: наследственный характер, прогрессирующее течение, наличие фасцикулярных сокращений на фоне мышечной атрофии, полная сохранность чувствительности, картина патологии передних рогов по данным ЭМГ, выявление пучковой атрофии при морфологическом анализе мышечной ткани. Дифференциальная диагностика проводится с мышечными дистрофиями, врожденной миотонией, миопатиями , ДЦП , БАС , синдромом Марфана , хроническим клещевым энцефалитом , полиомиелитом , атипичной формой сирингомиелии .

Лечение спинальных амиотрофий

Спинальная амиотрофия является показанием для госпитализации при первичной диагностике, ухудшении состояния пациента с возникновением расстройств дыхания, необходимости проведения повторного курса лечения (2 раза в год). Пока эффективного лечения СМА не существует. Терапия направлена на стимуляцию проведения нервных импульсов, усиление периферического кровообращения и поддержание энергетического обмена в мышечной ткани. Применяют антихолинэстеразные фармпрепараты (сангвинарин, амбенония хлорид, неостигмин); средства, улучшающие энергетический метаболизм (коэнзим Q10, L-карнитин); витамины гр. В; препараты, симулирующие работу ЦНС (пирацетам, кислота гамма-аминомасляная).

В США и Европе неврологами используется препарат для лечения БАС - рилузол, однако он имеет много побочных эффектов и низкую эффективность. Наряду с курсами медикаментозного лечения пациентам рекомендован массаж и физиотерапевтические процедуры. Развитие контрактур суставов и деформаций скелета является показанием для консультации ортопеда с решением вопроса об использовании специальных адаптивных ортопедических конструкций.

Прогноз

Прогноз всецело зависит от клинического варианта СМА и возраста ее манифестации. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют детские спинальные амиотрофии, при начале в младенческом возрасте они зачастую приводят к летальному исходу в течение первых 2-х лет жизни ребенка. Спинальные амиотрофии взрослого возраста отличаются способностью больных самостоятельно обслуживать себя в течение многих лет, а при медленном прогрессировании имеют благоприятный прогноз не только для жизни, но и для трудоспособности пациентов (при создании для них оптимальных условий труда).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы (G12)

Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Спинальные мышечные атрофии - группа клинически и генетически гетерогенных наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга (1). Начало заболевания варьирует от рождения до взрослого возраста. Является орфанным заболеванием (2)
Этиология и патогенез: Генетическое заболевание, при котором возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный). Ген SMN ответственен за развитие спинальной мышечной атрофии детского возраста с аутосомно-рецессивным типом наследования (1,6)

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Спинальные мышечные атрофии у детей

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
G 12	Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G 12.0	Детская спинальная мышечная атрофия, I тип (Верднига-Гоффманна)
G 12.1	Другие наследственные спинальные мышечные атрофии
G 12.2	Болезнь двигательного нейрона
G 12.8	Другие спинальные мышечные атрофии и родственные синдромы
G 12.9	Спинальная мышечная атрофия неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	аутосомно-доминантный
АР	аутосомно-рецессивный
ГЭФР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	инвазивная вентиляция легких
КТ	компьютерная томография
КФК	креатинфосфокиназа
МРТ	Магниторезонансная томография
НИВЛ	неинвазивная вентиляция легких
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РКИ	рандомизированное клиническое исследование
СМА, SMA	спинальная мышечная атрофия
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭМГ	электромиография
MLPA	multiplex dependent probe amplification
SMN	сокр. от Survival Motor Neuron (ген «выживаемости мотонейрона» - англ.)

Пользователи протокола : детские неврологи, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, клинические генетики.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
G C P	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация:

• Спинальная амиотрофия I типа (спинальная амиотрофия раннего детского возраста, или болезнь Верднига-Гоффмана).
• Спинальная амиотрофия II типа (спинальная амитрофия детского возраста, промежуточная форма).
• Спинальная амитрофия III типа (болезнь Кугельберга-Веландера).
• Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди (форма взрослых).
• Дистальная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (1,3,4,5-14)

Диагностические критерии

Жалобы : практические отсутствие или позднее формирование двигательных навыков.

Анамнез:

• СМА 1 типа характеризуется дебютом ранее 6 месяцев, симптомокомплексом «вялого» ребенка, колоколообразной формой грудной клетки, выраженной гипотонией, арефлексией, фасцикуляциями языка и проблемами с дыханием. Пациенты обычно погибают до 2 лет от дыхательной недостаточности, возникающей в результате интеркурентных инфекций.
• СМА II типа характеризуется началом заболевания в возрасте от 6 мес. до 1,5 года и более медленным прогрессированием, тип наследования аутосомно-рецессивный. У больных также отмечается симптомокомплекс «вялого» ребенка, гипотония, арефлексия, фасцикуляции языка и проблемы с дыханием. Такие пациенты максимально способны самостоятельно сидеть, и у них развиваются многочисленные контрактуры крупных суставов
• СМА III типа развивается в возрасте от 1,5 лет, в большинстве случаев прогрессирует медленно, тип наследования аутосомно-рецессивный. эти пациенты могут самостоятельно ходить. Пациенты обычно имеют слабость в подвздошных, четырехглавых и аддукторных мышцах, гипотонию, гипорефлексию и фасцикуляции языка. Некоторые из пациентов этой группы со временем утрачивают способность к самостоятельному передвижению.
• СМА IV типа (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, форма взрослых) проявляется в среднем на 4 десятилетии жизни со слабости бульбарных мышц (дисфагия, дизартрия) с последующим присоединением слабости проксимальных отделов конечностей, слабость мимической мускулатуры, атрофии и фасцикуляции в языке, генерализованные фасцикулякуции, крампи, постуральный тремор, сенсорная полиневропатия. Часто характерны гинекомастия, снижение половой функции, гипогонадизм, нарушение сперматогенеза, бесплодие, сахарный диабет. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.

Физикальное обследование : клинические проявления поражения двигательных нейронов спинного мозга, а именно резкое несоответствие моторной функции возрастной норме.

• Изменения нервно-мышечной системы : фибрилляции мышц языка, генерализованная мышечная гипотония, атрофии мышц и фасцикуллярные подергивания в мышцах спины, туловища, проксимальных (реже в дистальных) отделах верхних и нижних конечностей; гипорефлексия вплоть до арефлексии;
• Изменения костно -суставной системы: деформация грудной клетки, деформация позвоночника (кифосколиоз), контрактуры суставов, патология стоп.
• Нарушение дыхательной функции : как результат нарушения откашливания и глотания, гиповентиляции во время ночного сна, недоразвития\деформации грудной клетки, частных инфекционных заболеваний вследствие нарушения эвакуации секреторного отделяемого из дыхательных путей.
• Дисфункция ЖКТ : нарушения глотания (в т.ч. из-за бульбарного синдрома) нарушения моторики ЖКТ, которые включают запоры, задержку эвакуации содержимого желудка и потенциально опасный для жизни гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭФР).
• Болевой синдром : как последствие патологии опорно-двигательного аппарата, остеопении и переломов.
• Нарушение роста и гипо-/гипертрофия .
• Нарушения чувствительности: не характерно.
• Нарушения психоречевого и когнитивного развития: не характерно

С практической позиции целесообразно дифференцировать пациентов на основании их функционального статуса :

• Дети, которые не могут сидеть без посторонней помощи («лежачие пациенты»);
• Дети, которые могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить без посторонней помощи («сидячие пациенты»);
• Дети, которые могут самостоятельно ходить («ходячие пациенты»).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови и мочи : специфических изменений нет.
• Биохимический анализ крови: уровень КФК может быть нормальным или слегка повышенным. Интерпретация для оценки задержки двигательного аппарата:

- Сильно повышен:> 50 000 Ед/л
- Средне повышен: от 3000 до 50000 Ед/л
- Слегка повышен: от 180 до 3000 Ед/л
- Нормальный: от 24 до 180 Ед/л

• в некоторых случаях целесообразна ликворограмма - повышение количества белка на 25 % и более.

Инструментальные исследования:

• Электромиография (ЭМГ) : ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц (ритм частокола). Скорости проведения импульса по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного сниженными за счет вторичных денервационных изменений. Для детей 1 и 2 типов имеет меньшее диагностическое значение, чем для иных типов.
• УЗИ и МРТ мышц : признаки жирового замещения мышечной ткани.
• Генетические тесты - предназначены для установления диагноза СМА, прогнозирования и выбора терапевтических подходов. Отсутствие полных копий SMN1 подтверждает диагноз, информация о копиях SMN2 является важной для прогноза и выбора терапии.

Тест на (мутацию) делецию гена SMN , проведенный методом MLPA (multiplex dependent probe amplification)- определяет число копий SMN1 и SMN2 - золотой стандарт диагностики.

• Количественная ПЦР : идентифицирует гомозиготную делецию SMN1, но не позволяет подсчитать количество копий SMN1 и SMN2.

Гомозиготная делеция 7 экзона гена SMN1 (при наличии или отсутствии мутации экзона 8) подтверждает диагноз SMN-ассоциированной SMA (5q-SMA). Другие диагностические тесты должны быть назначены только при отрицательном результате гена SMN.

Диагностический алгоритм :


Примечания: ЭМГ - электромиография, НМП- нервно-мышечная проводимость; КФК - креатинфосфокиназа; НМЗ- нервно-мышечные заболевания

Зависимость клинической картины СМА от количества копий генов SMN 1 и SMN 2.

Тип СМА	Количество копий генов	Особенности клинической картины
СМА	Полное отсутствие обоих генов SMN1 и SMN2	Летальная ситуация
СMA тип 0	Нет SMN1 гена и 1 копия SMN2 гена.	Тяжелая мышечная слабость, смерть наступает до 1 месяца
СMA тип I	Преимущественно делеции SMN1 или несколько миссенс мутаций в SMN1; SMN2 обычно 2 копии.	Симптомокомплекс «вялого» ребенка, смерть наступает до 2 лет.
СMA тип II	Мутации превращают ген SMN1 в SMN2; Копий гена SMN2 > 3 копий;	Могут самостоятельно сидеть.
СMA тип III	Копий гена SMN2 > 3 копий; Могут встречаться миссенс точечные мутации.	Могут самостоятельно ходить.

Показания для консультации специалистов

Специалист	Цель
Детский невролог	Клиническая диагностика заболевания, направление на генетическую и параклиническую диагностику. Разработка краткосрочного и долгосрочного плана ведения и реабилитации. Координатор мультидисициплинарной команды специалистов, мониторинг и оценка эффективности комплексного плана лечения и реабилитации. Принятие решения о назначении специфической терапии.
Генетик	Генетическая верификация диагноза. Медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах пренатальной и предимплатанционной диагностики.
Педиатр	Диагностика и коррекция нарушений со стороны внтуренних органов. Мониторинг физического, соматического и нутритивного статуса.
Пульмонолог/специалист по респираторной поддержке	Диагностика нарушений дыхательной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия
Анестезиолог-реаниматолог (детский)	Диагностика нарушений дыхательной системы пациентов, нуждающихся в проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), коррекция водно-электролитного обмена и белкового статуса на фоне дефицита массы тела тяжелой степени.
Гастроэнтеролог	Диагностика и коррекция нарушений пищеварительной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия.
Диетолог	Решение вопросов подбора и реализации диеты
Ортопед	Диагностика нарушений костно-суставной системы, консервативная коррекция патологии позвоночника, суставов, стоп; хирургическая коррекция. Подбор ортезов/туторов и иных необходимых приспособлений.
Реабилитолог (в т.ч. специалист ЛФК)	Разработка и реализация комплексной реабилитации (в т.ч. двигательной). Обучение семьи пациента.
Психолог	Квалификация психологических нарушений, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. Семейное психологическое консультирование

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика СМА и других поражений спинного мозга

Диагноз Признак	Боковой амиотрофический склероз	Вертеброгенная шейная миелопатия	Сирингомиелия
Клиника	Периферические парезы, высокие сухожильные периостальные рефлексы, фибрилляции, фасцикулляции мышц, поражение черепно-мозговых нервов (V-XII), атрофии	Периферические парезы и расстройства чувствительности в зонах иннервации шейных сегментов, доминируют симптомы ишемического поражения двигательных структур шейного утолщения	Дистальные атрофии, мышечный тонус и рефлексы снижены, болевой синдром, расстройства чувствительности диссоциированного типа, вазомоторные и трофические нарушения, дизрафический статус
Течение	Прогредиентное	Медленно прогрессирующее	Медленно прогрессирующее
Рентгенография	Без особенностей	Шейного отдела - выраженные явления остеохондроза и сужение позвоночного канала	Кифосколиоз, добавочные ребра, не заращение дужек шейных и поясничных позвонков, ассимиляция атланта с затылочной костью, базилярная импрессия

Другие редкие формы спинальных мышечных атрофий представлены в таблице. Некоторые из них имеют единичные описания в мировой литературе, многие из которых специфичны для конкретных изолятов.

Дифференциальная диагностика проксимальных аутосомно-рецессивных СМА и других форм СМА

Заболевание	Белок/Ген	Сокращенное название (англ.)	Тип наследования	Локус	Номер в OMIM
Инфантильная спинальная мышечная атрофия с артрогриппозом	Убиквитин-активирующий фермент 1 (UBE1)	XL-SMA; SMAX2	Х-сцепленный	Xp11.23	#301830
Проксимальная СМА с АД наследованием и взрослым дебютом	VAPB	Тип Финкеля, или поздний взрослый тип	АД	20q13.32	#182980
СМА: врожденная, непрогрессирующая, с преимущественным поражением нижних конечностей = лопаточно-перонеальная СМА	TRPV4	SPSMA	АД	12q24.11	#600175
Ранняя СМА с контрактурами	Двуголовый Д, дрозофилы, гомолог 2 (BICD2)		АД	9q22.31	#609797
СМА с доминирующей атрофией нижнего пояса конечностей	Динеин, цитоплазматический 1, тяжелая цепь 1 (DYNC1H1)	SMA-LED	АД	14q32.31	#158600
Дистальная СMA, X-сцепленная 3	AТФaза, Cu ++ -transporting, alpha polypeptide (ATP7A)	SMAX3	Х-сцепленный	Xq21.1	#300489
Дистальная инфантильная СМА с параличом диафрагмы	Иммуноглобулин μ-связанный белок 2 (IGHMBP2)	DSMA3; SMARD1; HMN 6	АР	11q13.3	#604320
	Vaccinia-связанная киназа 1 (VRK1)	PCH1A	АР	14q32.2	#607596
Понтоцеребеллярная гипоплазия с СМА	Экзосомы компонент 3 (EXOSC3)	PCH1B	АР	9p11	#614678
Синдром нижнего мотонейрона с ранним детским началом	PLEKHG5	DSMA4	АР	1p36.31	#611067
Дистальная моторная невропатия с ранним взрослым дебютом	DNAJ/HSP40 Гомолог, субсемейство B, член 2 (DNAJB2; HSJ1)	DSMA5; dHMN	АР	2q35	#614881
Проксимальная СМА с прогрессирующей миоклонус эпилепсией	N-Ацилсфинингозин Амидогидролаза 1 (ASAH1; Кислая церамидаза)	SMA-PME; SMAPME	АР	8p22	#159950
Дистальная наследственная моторная полиневропатия типа Джераш		DSMA 2; HMNJ	АР	9p21.1-p12	#605726
Синдром нижнего мотонейрона с поздним взрослым дебютом		SMAJ	АД	22q11.2-q13.2	#615048

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА амбулаторном этапе

Цели лечения:
- Улучшение неврологических и соматических показателей пациента
- Коррекция двигательных нарушений, профилактика контрактур;
- Предотвращение\лечение осложнений со стороны органов и систем организма (дыхательной, пищеварительной и т.д.);
- Психологическая поддержка родителей (семейное консультирование);

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
Общие принципы:
А) Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания
Б) С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода

Направления терапевтического воздействия:

1) Профилактика дыхательной недостаточности

Задачи

Мероприятия

Нормализация газообмена (в т.ч. с применением средств поддержки дыхательной функции) Улучшение качества сна Облегчение домашнего ухода Свести к минимуму госпитализации и лечение в отделении интенсивной терапии

1.Обучение семьи пациента навыкам повседневного ухода, техникам удаления легочного секрета, действиям в случае острых заболеваний. 2.Разработка совместного с родителями плана с объемами минимальной и максимальной помощи пациенту 3.Мониторинг проходимости (оценка откашливания, ЧДД и т.п.) и санации дыхательных путей, в т.ч. с использованием специальных средств (отсосы) 4. Регулярная полисомнография (кратность проведения определяет лечащий врач) 5.Регулярная пульсовая оксиметрия (кратность проведения определяет лечащий врач) 6. Регулярный осмотр (в т.ч. рентгенографический) позвоночника и костей конечностей с целью решения вопроса о коррекционном вмешательстве (кратность проведения определяет лечащий врач) 7. Решение вопроса о применении вентиляции с постоянным положительным давлением (ВППД), вентиляции с 2-хуровневым положительным давлением (ВДПД) и/или неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ) (в рамках мониторинга дыхательной функции- рис. 1)

Рисунок 1.

2) Решение проблем, связанных с питанием

Задачи	Мероприятия
Обеспечить регулярное поступление в организм необходимых питательных веществ Обеспечить регулярное выведение из организма продуктов жизнедеятельности Контроль веса	1.Обучение семьи пациента навыкам подбора общего положения для достижения возможности самостоятельного питания, в т.ч. с использованием специальных средств. 2. Изменение консистенции пищи. Полутвердая пища может компенсировать жевательную слабость и уменьшить продолжительность приема пищи. Густые жидкости более безопасны в отношении аспирации, чем более текучие. 3.Использование активных пищевых добавок и специализированного лечебного питания в случае выявленной недостаточности пищевого рациона. 4. Решение вопроса о зондовом питании 5.Мониторинг набора веса
Профилактика гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) - важная патология, определяющая смертность и заболеваемость у больных СМА. Жирная пища задерживает опорожнение желудка и повышает риск ГЭР	1.Поиск ранних симптомов ГЭР (позывы на рвоту, отрыжка, урчание в животе после приема пищи). 2. ЭГДС исследование верхних отделов ЖКТ, 3.Исследование моторики пищевода и желудка (в т.ч. лучевой диагностики)

3) Решение проблем, связанных с костно-мышечной системой

Задачи
Поддержание\увеличение доступной двигательной активности Профилактика контрактур, переломов, болевого синдрома, как следствия последних.
Мероприятия (общие принципы)
1.Обучение семьи пациента навыкам лечебной физкультуры. 2. Мониторинг (кратность определяет лечащий врач) объема доступных движений, тонуса и силы мышц, плотности костей (денситометрия) 3. Оценка необходимости ортопедической (в т.ч. хирургической) коррекции\протезирования. 4. Рентгенография (кратность определяет лечащий врач) 4. Проведение кинезиотерапии
Мероприятия в зависимости от функционального статуса пациента
«Лежачие»	Поддержание оптимальной позы Стимуляция повседневной активности(в т.ч. с использованием специальных приспособлений) Решение вопроса о шинировании с целью сохранения объёма движений и предотвращения болевого синдрома. Подбор кресла-каталки, обеспечивающей максимальную функциональную независимость и комфорт Протезирование функций конечностей - мобильные устройства поддержки верхних конечностей или эластичные материалы увеличивающие объём активных движений и функциональные возможности Контроль боли
«Сидячие»	Обеспечение возможности безопасно перемещаться с помощью кресла-каталки Плановое использование мобильных устройств поддержки верхних конечностей Развитие физической силы и выносливости Поощрение пребывания в стоячем положении, в т.ч. применение облегченных седалищных и коленно-щиколоточно-стопных ортопедических аппаратов с нагрузкой на ногу или ортопедических устройств эквивалентной ходьбы, которые позволяют облегчить стояние и ходьбу с помощью других лиц Применение ортезов
«Ходячие»	Использование кресла-каталки для перемещения на большие расстояния. Кинезотерапия и активное времяпрепровождение для сохранения выносливости и независимости и/или предотвращения/снижения инвалидизации. Хождение, при необходимости с использованием вспомогательных приспособлений, должно поощряться. Регулярные упражнения должны всячески поощряться, т.к. поддерживают физическую форму и выносливость больного. Упражнения могут включать плавание, различные виды упражнений в воде (акватерапию), иппотерапию и адаптивные виды спорта. Мероприятия по адаптации домашней (и др. окружающей) обстановки для обеспечения максимальной независимости больных за счет безопасности и доступности всех необходимых им средств. Применение ортезов

4) Купирование острых ситуаций (внезапное ухудшение дыхательных функций)

Задачи

Мероприятия

Нормализация газообмена Профилактика гипогликемии

1.Обучение семьи пациента навыкам диагностики и коррекции состояния пациентов в домашних условиях в случае возникновения острых ситуаций 2. Мониторинг газов крови 3. Очистка дыхательных путей 4. Проведение оксиметрии 5. Применение НВЛ, в т.ч. с применением кислорода и оценка ее эффективности 6. Решение вопроса об интубации трахеи и проведения механической вентиляции легких 7. Решение вопроса о трахеотомии 8.Оптимизация режима питания, решение вопроса о парентеральном питании.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

• Режим: Охранительный режим; соблюдение оптимальной влажности и температурного режима в помещении; доступ свежего воздуха; профилактика бактериальных и вирусных заболеваний, ограничение контакта с инфекционными больными
• Диета: Обогащенное белками и витаминами полноценное питание, прием биологически активных добавок к пище. Использование полутвердой пищи и густых жидкостей. При СМА 0-1 типа: лечебные специализированные молочные смеси, обогащенные аминокислотами и протеинами. При зондовом кормлении и через гастростому: лечебное специализированное жидкое питание.
• Уход. Уход за кожей и слизистыми; санация ротовой и носовой полостей, верхних дыхательных путей; профилактика пролежней.

Медикаментозное лечение (1- 7 , 10-14):

Лекарственная группа		Способ применения	Уровень доказательности
		Внутрь	С
Метаболические препараты и витамины	Коэнзим Q10 -	Внутрь	С
Метаболические препараты и витамины		Внутримышечно	С
Метаболические препараты и витамины		Внутримышечно	С
Метаболические препараты и витамины		Внутрь	С
Метаболические препараты и витамины		Внутримышечно	С
	Сальбутамол по 2-4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки	Внутрь или в виде аэрозоля	В

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:

• Диспансерное наблюдение в прикрепленной медицинской организации по месту жительства.
• Осмотр специалистами в установленные сроки и по показаниям. В случае тяжелого состояния пациента, острого инфекционного заболевания или неамбулаторной стадии - осмотр специалистами и проведение диагностических процедур на дому.
• Симптоматическая и поддерживающая терапия по основному и сопутствующим заболеваниям.
• Продолжение реабилитационных мероприятий: ЛФК, кинезиотерапия, респираторная поддержка в условиях дневного стационара медицинской организации, в домашних условиях с помощью инструктора ЛФК, среднего медицинского персонала, обученных членов семьи.

• Положительная динамика функционального статуса;
• Отсутствие осложнений;
• Отсутствие госпитализаций в отделение интенсивной терапии.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Общие принципы:

• Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания;
• С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода.

Медикаментозное лечение:
Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Метаболические препараты и витамины	L-Карнитин до 1000 мг/сутки курсами по 2 месяца	Внутрь	С
Метаболические препараты и витамины	Коэнзим Q10 - 30-90 мг/сутки курсами по 2 месяца	Внутрь	С
Метаболические препараты и витамины	Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%	Внутримышечно	С
Метаболические препараты и витамины	Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл	Внутримышечно	С
Метаболические препараты и витамины	Фолиевая кислота, таблетки 0,001	Внутрь	С
Метаболические препараты и витамины	Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг	Внутримышечно	С
Селективные агонисты β 2 -адренорецепторов	Сальбутамол по 2-4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки	Внутрь или в виде аэрозоля	В

Хирургическое вмешательство:

• Тенотомия - при выраженной деформации стопы и голеностопного сустава
• Спондилодез - вид хирургического вмешательства на позвоночник, направленное на обездвиживание смежных позвонков за счёт их сращивания. Цель: предотвращение дальнейшей деформации позвоночника, улучшение баланса в сидячем положении, улучшение функции легких, повышение качества жизни пациентов. Показание: сколиотическая деформация позвоночника. Операция проводится после окончания роста позвоночника, у детей старше 12-13 лет. Противопоказания: декомпенсированная функция легких, лекарственная аллергия, бронхиальная астма.
• Гастростомия - хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку. Цель: кормление пациента при невозможности приёма пищи через рот. Показание: дисфагия, ГЭФР, длительное зондовое кормление, истощение вследствие недостаточного поступления пищи.
• другие вмешательства по решению мултидисцилинарного консилиума

Решение о хирургическом вмешательстве решает консилиум с участием хирурга-ортопеда, гастроэнтеролога, детского невролога, пульмонолога, и других специалистов, с привлечением родителей/доверенного лица пациента. Решение принимается на основании оценки текущего клинического и функционального статуса пациента, данных спирометрии, результатов МРТ/КТ, рентгенографии, УЗИ и анализа соотношения риск/польза.

Общие противопоказания:

• Выраженная гипотрофия
• Отсутствие стабильной адекватной легочной вентиляции

Периоперационный уход
У больных СМА существует большой риск возникновения постнаркозных осложнений, которые могут привести к длительной интубации, внутрибольничной инфекции, трахеотомии и смерти. Важно, чтобы состояние дыхательной функции у больного было оптимизировано до операции. Показана дооперационная оценка, включающая следующие мероприятия:
. Измерение дыхательной функции и эффективности кашля;
. Рентген органов грудной клетки;
. Выявление нарушений дыхания во время сна;
. Выявление осложняющих факторов, включая анкилоз челюсти, орофарингеальную аспирацию, гастроэзофагеальный рефлюкс, состояние питания и наличие астмы.
Если результаты исследования функции дыхания и/или исследования сна патологические, то до оперативного вмешательства показано проведение ночной НИВЛ и применения методик улучшения откашливания. Больного следует ознакомить с этими методиками до проведения оперативного вмешательства. Если возможны затруднения выполнения интубации в связи с челюстным анкилозом, интубация должна быть выполнена под контролем оптоволоконной бронхоскопии

Дальнейшее ведение:
Постоперационный уход включает следующие мероприятия:

• Если больной в состоянии откашливать содержимое дыхательных путей и имеет относительно сохранную силу дыхательных мышц, то риск послеоперационных осложнений не превышает таковой у больных с другой патологией.
• Если слабость дыхательной мускулатуры имеет место до начала операции, то такой больной нуждается в непрерывном мониторинге и контроле дыхательных функций.
• Если больной нуждался в средствах дыхательной поддержки до операции, то необходимо их немедленное применение в постоперационном периоде. Требуется предоперационная вспомогательная искусственная вентиляция легких во время сна и аналогичная вспомогательная искусственная вентиляция легких непосредственно после проведения операции.
• Экстубация и переход к НВЛ должны планироваться как промежуточный этап для возвращения к дооперационной системе дыхательной поддержки. Если больной нуждался в постоянной дыхательной поддержке до операции (посредством НВЛ или через трахеостому) или во время операции использовались миорелаксанты, то его перевод в отделение интенсивной терапии является обязательным.
• Желательно, чтобы больные имели при себе свои индивидуальные устройства для НИВЛ и/или аспираторы для использования в послеоперационном периоде, поскольку в больницах может быть ограниченное количество таких устройств.
• Кислород у больных СМА должна применяться с осторожностью. Вторичная гипоксемия, обусловленная гиповентиляцией, может быть спутана с гипоксемией, обусловленной другими причинами, такими как закупорка слизью или ателектаз. Контроль концентрации углекислого газа в конце выдоха или черезкожный контроль СО 2 , или анализ содержания газов в артериальной крови поможет выбрать правильный режим применения кислорода.
• Адекватное обезболивание предупредит гиповентиляцию в раннем послеоперационном периоде, связанную с обездвиживанием. Глубина обезболивания должна быть подобрана с учетом минимизации торможения дыхательных центров. Временное усиление дыхательной поддержки может быть необходимо для контроля послеоперационной боли.

Уход за больными в острый период (острое респираторное заболевание, пневмония, внезапное ухудшение дыхательных функций).
Целью ухода за больными в острый период заболевания является нормализация газообмена путем очищения дыхательных путей. Постоянный мониторинг газового состава крови и функции дыхания позволяет проводить адекватную респираторную терапию и избежать ателектазирования легочной ткани. Для усиления откашливания используют ручные методы или механические приспособления, постуральный дренаж, кинезотерапию грудной клетки. Эффективность данных мероприятий оценивается по показателям оксиметрии.
Питание больных СМА с острой патологией (острое респираторное заболевание, пневмония, внезапное ухудшение дыхательных функций).
Больные СМА, особенно лежачие и сидячие, более склонны к гипогликемии, связанной с голодом. Данной категории пациентов рекомендуется избегать длительного голодания, особенно в острые периоды заболеваний. Для покрытия энергетических затрат в острый период, необходимо рассчитать питание и начать в течение 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. При отсутствии противопоказаний, предпочтение должно отдаваться энтеральному питанию, при необходимости подключают полное или неполное парентеральное питание.

Индикаторы эффективности лечения:

• Верификация\исключение диагноза СМА;
• В случае поступления на этап активной реабилитации или хирургического вмешательства: положительные изменения функционального статуса пациента.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• Проведение генетической диагностики для подтверждения\исключения СМА;
• Реализация этапа активной реабилитация с использованием средств недоступных на амбулаторном этапе;
• Хирургическая (ортопедическая) коррекция.

Показания для экстренной госпитализации:

• Невозможность купирования острого состояния (дыхательной недостаточности, болевого синдрома) в амбулаторных условиях.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. Влодавец Д.В, Харламов Д.А., Артемьева С.Б., Белоусова Е.Д. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению спинальных мышечных атрофий у детей. 2013 [электронный ресурс ] https://mzur.ru/upload/Спинальная мышечная атрофия.doc 2. Ogino et al. Genetic risk assessment in carrier testing for spinal muscular atrophy//American Journal of Medical Genetics 2002;110:301–307 3. Ingrid E. C. Verhaart, Agata Robertson, Ian J. Wilson, Annemieke Aartsma-Rus et al. Prevalence, incidence and carrier frequency of 5q–linked spinal muscular atrophy – a literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2017 12:124. 4. Mercuri et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care// Neuromuscular Disorders 28 (2018) 103–115 5. Finkel et al.Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics// Neuromuscular Disorders 28 (2018) 197–207 6. Finkle RS, Serjesen T, Mercuri E; ENMC SMA Workshop Study Group (2017) ‘218th ENMC International Workshop: Revisiting the consensus on standards of care in SMA. Naarden, The Netherlands, 19-21 February 2016’. Neuromuscular Disorders. 27 pp. 596-605. doi.org/10.1016/j.nmd.2017.02.014. 7. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A Participants of the International Conference on SMA Standard of Care (2007) ‘Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy’. Journal of Child Neurology, 22(8), pp.1027-49 doi.org/10.1177/0883073807305788 8. Chong, J. X., Ouwenga, R., Anderson, R. L., Waggoner, D. J., Ober, C. A population-based study of autosomal-recessive disease-causing mutations in a founder population. Am. J. Hum. Genet. 91: 608-620, 2012 9. Arkblad EL, Darin N, Berg K, Kimber E, Brandberg G, Lindberg C, Holmberg E, Tulinius M, Nordling M. Multiplex ligation-dependent probe amplification improbe diagnostics in spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord. 2006;16:830–838. 10. Messina S, Pane M, De Rose P, Vasta I, Sorleti D, Aloysius A, Sciarra F, Mangiola F, Kinali M, Bertini E, Mercuri E. Feeding problems and malnutrition in spinal muscular atrophy type II. Neuromuscul Disord. 2008;18:389–93. doi: 10.1016/j.nmd.2008.02.008. 11. Bertini E, Burghes A, Bushby K, Estournet-Mathiaud B, Finkel RS, Hughes RA, Iannaccone ST, Melki J, Mercuri E, Muntoni F, Voit T, Reitter B, Swoboda KJ, Tiziano D, Tizzano E, Topaloglu H, Wirth B, Zerres K. 134th ENMC International Workshop: Outcome Measures and Treatment of Spinal Muscular Atrophy, 11-13 February 2005, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders. 2005;15:802–816. doi: 10.1016/j.nmd.2005.07.005. 12. W David Arnold, Darine Kassar, John T Kissel. Spinal muscular atrophy: diagnosis and management in a new therapeutic era. Muscle Nerve. 2015 February; 51(2):157-167.doi:10.1002/mus.24497. 13. Селиверстов с соавт. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения [электронный ресурс] https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2016/01/nb-3-2015-09.pdf?download=1 14. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/spinraza-epar-product-information_en.pdf 15. https://www.drugs.com/history/spinraza.html

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана».
2. Мырзалиева Бахыт Жусупжановна - магистр медицинских наук, PhD докторант МКТУ им. Х.А.Яссави, детский невролог высшей квалификационной категории, член ОО «Ассоциации детских неврологов», консультант ОФ «Өмірге Сен».
3. Жумаханов Даурен Бахытбекович - детский невролог/нейрофизиолог, директор центра нейрофизиологии Neurolab.
4. Нурмагамбетова Багила Куралбаевна - кандидат медицинских наук, детский анестезиолог-реаниматолог отдела детской хирургии КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства».
5. Жетимкаринова Гаухар Ерлановна - врач- клинический фармаколог КФ UMC «Национальный научный центр материнства и детства»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Лепесова Маржан Махмутовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры неврологии с курсом медицинской генетики КазМУНО, президент ОО «Ассоциации детских неврологов», член Европейского Общества детских неврологов, международного общества детских неврологов.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Спинальная мышечная атрофия (СМА) является редким нервно-мышечным заболеванием, характеризующимся потерей нижних двигательных нейронов и прогрессирующим истощением мышц, часто приводящим к ранней смерти.

Спинальные амиотрофии имеют широкий спектр тяжести, проявляясь как у младенцев, так и у взрослых людей. Наиболее часто используемая классификация выглядит следующим образом:

Тип	Название	Возраст обнаружения	Характеристика
SMA1	Болезнь Верднига-Гоффмана	0-6 месяцев	Тяжелая форма проявляется в первые месяцы жизни, как правило, с быстрым и неожиданным началом («синдром гибкого ребенка»). Быстрая гибель моторных нейронов вызывает снижение функции основных органов тела, особенно дыхательной системы, а дыхательная недостаточность, вызванная пневмонией, является наиболее частой причиной смерти. Если детей с диагнозом спинальная амиотрофия типа 1 не помещают на искусственную вентиляцию легких, они, как правило, не доживают до двухлетнего возраста, при этом смерть наступает в течение нескольких недель в наиболее тяжелых случаях (иногда это называют СМА типа 0). Известно, что при надлежащей респираторной поддержке больные с более легкой СМА типа I, на долю которых приходится около 10% случаев, доживают до подросткового или даже взрослого возраста.
SMA2	Болезнь Дубовица	6-18 месяцев	Промежуточная форма поражает детей. К сожалению, ходить или стоять они не смогут, но сохранять положение сидя хотя бы некоторую часть жизни возможно. Наступление слабости обычно отмечается через 6–18 месяцев после рождения. Прогрессирование сильно различается, некоторые дети постепенно становятся слабее, в то время как другие благодаря тщательному уходу дольше не сталкиваются с проблемами. У этих детей может быть , и его коррекция при помощи ортопедических устройств поможет дыханию. Мышцы тела ослаблены, что ведет к серьезным проблемам с дыханием. Ожидаемая продолжительность жизни снижается, но большинство людей, у которых спинальная амиотрофия 2 типа, доживают до зрелого возраста.
SMA3	Кугельберга-Веландера	12 месяцев и более	Ювенильная спинальная амиотрофия обычно проявляется у детей старше года. Они могут ходить без поддержки в течение некоторого времени, хотя многие позже теряют эту способность. Вовлеченность дыхательный системы в заболевание минимальна, а ожидаемая продолжительность жизни нормальная или почти нормальная.
SMA4	—	Только у взрослых	Взросла форма (иногда классифицируемая как СМА3 с поздним началом) обычно проявляется после третьего десятилетия жизни с постепенным ослаблением мышц – в основном поражает проксимальные мышцы конечностей. В связи с этим нередко больные вынуждены перемещаться на инвалидной коляске. Другие осложнения редки, и продолжительность жизни не изменяется.

Наиболее тяжелую форму спинальной атрофии типа I иногда называют СМА типа 0 (или тяжелая детская форма) и диагностируется у детей, которые родились настолько слабыми, что могут прожить всего несколько недель даже при интенсивной респираторной поддержке. СМА типа 0 не следует путать с СМАРД (спинальная мышечная атрофия с респираторным дистрессом), у которой могут быть очень похожие симптомы и течение, но генетическая причина отличается от спинально-мышечной атрофии.

Моторное развитие у людей, которые имеют спинальные амиотрофии, обычно оценивается с использованием проверенных функциональных шкал – CHOP INTEND (разработанная в Филадельфии), либо шкала измерения двигательной функции, либо один из нескольких вариантов шкалы Хаммерсмит.

Причины

Спинальная мышечная атрофия связана с генетической мутацией в гене SMN1.

Человеческая хромосома 5 содержит два почти идентичных гена в местоположении 5q13: теломерную копию SMN1 и центромерную копию SMN2. У здоровых людей ген SMN1 кодирует белок двигательных нейронов, который, как следует из его названия, играет решающую роль в выживании этих клеток.

У людей, пораженных СМА, ген SMN1 мутирует таким образом, что он не может правильно кодировать белок SMN – это связано с «вырезанием» некоторых кодирующих фрагментов, или из-за других точечных мутаций (часто приводящих к функциональному преобразованию SMN1 последовательность в SMN2). Однако почти все люди имеют по крайней мере одну функциональную копию гена SMN2 (большинство из которых имеют 2–4 из них), которая все еще кодирует небольшие количества белка SMN — около 10–20% от нормального уровня. Именно поэтому некоторые нейроны все равно выживают.

Однако в долгосрочной перспективе снижение доступности белка SMN приводит к постепенной гибели клеток двигательных нейронов в переднем роге спинного мозга и в головном мозге. Мышцы, которые зависят от этих моторных нейронов, имеют уменьшенную иннервацию (также называемую денервацией) и, следовательно, гораздо меньший контроль со стороны ЦНС.

Снижение передачи импульса через двигательные нейроны приводит к снижению сократительной активности денервированной мышцы. Следовательно, денервированные мышцы претерпевают прогрессирующую атрофию из-за отсутствия их вовлеченности в движение.

Мышцы нижних конечностей обычно поражаются первыми, за ними следуют мышцы верхних конечностей, позвоночника и шеи, а в более тяжелых случаях – легочные и жевательные мышцы.

Серьезность симптомов болезни в целом связана с тем, насколько хорошо остальные гены SMN2 могут компенсировать потерю функции SMN1. Это частично связано с количеством копий гена SMN2, присутствующих в хромосоме. В то время как здоровые люди несут две копии гена SMN2, у людей с СМА может от 1 до 4 копий гена, причем чем больше количество копий SMN2, тем менее выраженное заболевание. Таким образом, большинство детей со СМА типа I имеют одну или две копии SMN2; люди со СМА II и III обычно имеют как минимум три копии SMN2; и люди со СМА IV обычно имеют по крайней мере четыре копии. Однако корреляция между серьезностью симптомов и количеством копий SMN2 не является абсолютной, и, похоже, существуют другие факторы, влияющие на выраженность заболевания.

Спинальная мышечная атрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что дефектный ген находится на аутосоме (неполовая хромосома). Две копии дефектного гена (по одной от каждого родителя) необходимы для наследования расстройства: родители могут быть носителями и не иметь признаков болезни. Вследствие мутаций без очевидного наследования от родителей болезнь появляется только в 2-4% случаев.

Спинальная амиотрофия поражает людей всех этнических групп. Общая распространенность СМА всех типов находится в диапазоне 1 на 10 000 человек; частота гена составляет около 1: 100, поэтому примерно один из 50 человек является носителем.

Больные братья и сестры обычно имеют очень похожую форму болезни. Тем не менее, встречаются разные типы СМА среди братьев и сестер, что большая редкость.

Признаки и симптомы

Симптомы варьируются в зависимости от типа СМА, стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей. Признаки и симптомы, приведенные ниже, наиболее часто встречаются, если у больного спинальные амиотрофии типа 0 или 1:

• Арефлексия, особенно в конечностях
• Общая , низкий тонус мышц, вялость;
• Трудности с ходьбой, поддержкой положения стоя или сидя;
• У маленьких детей: принятие положения лягушачьей лапки в положении сидя (бедра отведены, колени согнуты);
• Потеря силы дыхательных мышц: слабый кашель, слабый крик (у младенцев), скопление секрета в легких или горле, дыхательная недостаточность;
• Колоколообразное туловище (вызванное использованием только мышц живота для дыхания) при тяжелом типе СМА;
• Фасцикуляции (подергивания) языка;
• Трудности с сосанием и глотанием, жеванием.

Диагностирование

Наиболее тяжелые проявления спинальные амиотрофии возникают еще до рождения. Они заметны для матерей на поздних сроках беременности по уменьшенным или отсутствующим движениям плода. Симптомы являются критическими (включая респираторный дистресс и плохую трофику), которые обычно приводят к смерти в течение нескольких недель после рождения, в отличие от самой легкой взрослой формы, при которой мышечная слабость может проявляться спустя десятилетия и прогрессировать годами, в целом не сокращая продолжительность жизни.

Уже после рождения симптомами, которые указывают на необходимость генетического анализа, являются:

• Прогрессирующая двусторонняя мышечная слабость с предшествующим бессимптомным периодом;
• Уплощение стенки грудной клетки при вдохе и выпячивание живота;
• Гипотония, связанная с отсутствием рефлексов.

В то время как вышеупомянутые симптомы лишь указывают на болезнь, диагноз СМА может быть подтвержден с абсолютной уверенностью только при помощи генетического тестирования. Исследование обычно проводится с использованием образца крови.

Предимплантационная генетическая диагностика применяется для скрининга пораженных СМА эмбрионов во время экстракорпорального оплодотворения.

Пренатальное тестирование на СМА возможно посредством отбора проб ворсин хориона, бесклеточного анализа ДНК плода и других методов. Такое исследование проводится в случае, если врач подозревает у плода данную патологию и желает подтвердить диагноз. Если он подтверждается, это может быть показанием к прерыванию беременности.

Тем, кто рискует быть носителями дефективного гена, желательно сделать анализ в период планирования семьи, так как такие люди, не являясь больными, рискуют иметь больных детей. Указанием на такую необходимость являются в первую очередь случаи СМА у ближайших родственников.

Экспериментальным методом исследования является скрининг у новорожденных, который, по мнению врачей, должен на ранних этапах подтверждать наличие болезни у ребенка. Это дает определенную фору врачам для того, чтобы начать возможную терапию. Убедительных доказательств эффективности такого скрининга до сих пор нету.

Уход и лечение

Клиническое ведение больного с СМА варьируется в зависимости от тяжести и типа. Лечение отдельных пациентов с одним и тем же типом болезни может варьироваться. При наиболее тяжелых формах (типы 0/1) люди имеют наибольшую мышечную слабость, требующую немедленного вмешательства. При легких формах, которые проявляются во взрослом возрасте, больные могут продолжительное время не обращаться за помощью.

Респираторный уход

Поражение респираторной системы является наиболее частой причиной смерти больных с первым и вторым типом заболевания. Спинальная амиотрофия типа 3 может давать схожую симптоматику, но очень редко. Осложнения возникают из-за того, что прекращается иннервация межреберных мышц, являющихся важными участниками процесса дыхания. Диафрагма поражается меньше.

После ослабления нервной регуляции мышцы никогда полностью не восстанавливают функциональную способность, чтобы участвовать в акте дыхания, как прежде. Таким образом, дыхание представляет трудности, возникает риск нехватки кислорода, поверхностного дыхания и недостаточного очищения дыхательных путей. Эти проблемы чаще всего возникают во время сна, когда мышцы наиболее расслаблены. Слабость глотательной мускулатуры, совмещенная с невозможностью полноценно кашлять приводит к аспирации мелких частичек, а затем пневмонии.

Чтобы помочь в дыхании, часто используется неинвазивная вентиляция, трахеостомия может иногда выполняться в более тяжелых случаях; оба метода вентиляции продлевают выживаемость в равной степени.

Удаление мокроты из дыхательных путей производится вручную (с помощью специального оборудования), назначается физиотерапия.

Питание

Чем тяжелее течение болезни, тем больше вероятность возникновения проблем со здоровьем, связанных с питанием. Они включают трудности с кормлением, жеванием и глотанием, невозможностью закрытия рта. Люди с такими трудностями могут подвергаться повышенному риску переедания или недоедания.

Другие трудности, особенно у больных с тяжелыми формами заболевания включают желудочную непроходимость, желудочный рефлюкс, запоры, рвоту и вздутие живота. В связи с этим может возникнуть необходимость иметь трубку для кормления или гастростому.

Кроме того, метаболические нарушения, возникающие в результате спинальной мышечной атрофии, ухудшают β-окисление жирных кислот в мышцах и могут привести к органической ацидемии и последующему разрушению мышц, особенно при голодании.

Врачи рекомендуют больным, у которых спинальные амиотрофии, с прогрессирующей симптоматикой употреблять продукты с невысоким содержанием жиров, предпочесть более жидкую консистенцию продуктов (это помогает избежать аспирации) и употреблять пищу часто небольшими порциями.

Ортопедическая помощь

Проблемы со скелетом, связанные со слабыми мышцами при СМА, включают в себя «тугость» суставов с ограниченным диапазоном движений, вывихи бедра, деформацию позвоночника, остеопению, повышенный риск переломов и боли. Слабость мышц, которые обычно стабилизируют суставы в позвоночнике, приводит к и (или) сколиоза, контрактуры сустава. Большое значение в развитии осложнений имеет осанка, а также положение на кровати или в инвалидной коляске. Люди с СМА также могут извлечь большую пользу из различных форм физиотерапии, трудотерапии, ЛФК с тренером.

Поддержка мобильности

Ортопедические устройства могут использоваться для поддержки тела и для облегчения ходьбы. Например, ортопедические аппараты, такие как AFO (ортезы голеностопного сустава), используются для стабилизации стопы и для облегчения походки, TLSO (грудной пояснично-крестцовый ортез) используется для стабилизации туловища.

Медикаментозное лечение

Nusinersen (Spinraza) – единственный одобренный препараты для лечения мышечной атрофии позвоночника. Он вводится непосредственно в центральную нервную систему с помощью интратекальной инъекции. Препарат был одобрен Европейской комиссией в централизованном порядке в июне 2017 года.

Nusinersen модулирует альтернативный сплайсинг гена SMN2, функционально превращая его в ген SMN1, тем самым повышая уровень белка SMN в ЦНС. Препарат распространяется по ЦНС и периферическим тканям. Основной путь выведения, вероятно, заключается в выделении с мочой нусинерсена и его метаболитов.

Прогноз

Отсутствие фармакологического лечения спинальной мышечной атрофии с течением времени ведет к стремительному ухудшению состояния больных. Выживаемость увеличилась у пациентов с тяжелой СМА с активной поддерживающей респираторной и пищевой поддержкой.

Большинство детей с диагнозом СМА типа 0 не достигают возраста 4 лет, при чем причиной смерти выступает дыхательная недостаточность. Долгосрочная выживаемость при СМА I типа недостаточно доказана, тем не менее, последние достижения в сфере респираторной поддержки позволили продлить жизнь таким больным.

При СМА II типа болезнь прогрессирует медленнее, но ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у здорового населения. Смертность до 20 лет нередка, хотя больные со СМА второго типа становятся родителями, обзаводятся внуками.

СМА типа III позволяет иметь нормальную продолжительность жизни при соблюдении стандартов медицинской помощи. Тип IV, возникающий у взрослых, означает только снижение подвижности и не влияет на продолжительность жизни.